腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并發(fā)臟器損傷

徐金貴 金 晶 忻 悅

（浙江省衢州市人民醫(yī)院婦科，衢州 324000）

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）有腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在婦科應(yīng)用廣泛。對(duì)LAVH引起的并發(fā)癥及周?chē)K器損傷，臨床報(bào)道也漸增多［1～3］。2009年3月～2010年12月我院行 LAVH 317例，現(xiàn)對(duì)7例發(fā)生臟器損傷的診治情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，年齡30～47歲，平均42.6歲。已婚已育6例，已婚未育1例。3例膀胱損傷為子宮肌瘤：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤1例，多發(fā)性子宮肌瘤2例；肌瘤大小5～9 cm，平均6.2 cm。2例直腸損傷、1例輸尿管損傷為子宮腺肌癥，其中1例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。1例輸尿管損傷為宮頸CINⅡ～Ⅲ級(jí)：30歲，術(shù)前錐切常規(guī)病理切緣陽(yáng)性伴累及腺體，無(wú)生育要求。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮＜孕3個(gè)月大小；子宮肌瘤單個(gè)肌瘤≥5 cm或合并壓迫癥狀或月經(jīng)改變；子宮腺肌癥有繼發(fā)痛經(jīng)和（或）月經(jīng)增多；頑固性功能性子宮出血經(jīng)激素規(guī)范治療3～6個(gè)周期無(wú)好轉(zhuǎn)；宮頸CINⅡ～Ⅲ級(jí)術(shù)前錐切常規(guī)病理確診，無(wú)生育要求。本組1例30歲子宮切除指證為CINⅡ切緣陽(yáng)性伴累及腺體。

1.2 方法

2例膀胱損傷、1例直腸損傷為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，2例輸尿管損傷、1例膀胱損傷、1例直腸損傷為全身復(fù)合麻醉。膀胱截石位。臍上緣做第一穿刺孔，置10 mm腹腔鏡。腹腔壓力12～14 mm Hg，左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第二、三穿刺孔，恥骨聯(lián)合上左旁距腹中線3 cm做第四穿刺孔。頭低腳高20°～30°。腹腔鏡下依次電凝剪斷圓韌帶、卵巢韌帶、輸卵管峽部，剪開(kāi)膀胱反折腹膜。15例雙極電凝雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。經(jīng)陰道處理子宮動(dòng)靜脈、骶韌帶、主韌帶。經(jīng)陰道縫合盆腔腹膜及陰道殘端。切除附件者雙極電凝處理骨盆漏斗韌帶；合并卵巢囊腫先行囊腫剝除術(shù)。

2 結(jié)果

膀胱損傷3例，直腸損傷2例，輸尿管損傷2例，發(fā)生率2.2％（7/317）。7例術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，其中膀胱、直腸損傷5例術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，無(wú)膀胱、直腸陰道瘺發(fā)生；2例輸尿管損傷置雙J管1個(gè)月后拔除，取出后3個(gè)月復(fù)診超聲無(wú)腎、輸尿管積水。

2.1 膀胱損傷

共3例，均為子宮肌瘤患者，發(fā)生率 0.9％（3/317）。1例無(wú)盆腔手術(shù)史，由初學(xué)者手術(shù)，經(jīng)陰道打開(kāi)膀胱反折腹膜時(shí)損傷膀胱，2-0合成線縫合3層，留置導(dǎo)尿管2周治愈。另2例由高年資醫(yī)師手術(shù)，其中1例有剖宮產(chǎn)史，打開(kāi)膀胱反折困難損傷膀胱，1例在環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道部后，剪刀直接損傷膀胱，術(shù)中行修補(bǔ)術(shù)，2-0合成線縫合膀胱黏膜及肌層2道，術(shù)后留置導(dǎo)尿2周拔管。

2.2 輸尿管損傷

共2例，發(fā)生率0.6％（2/317）。1例為子宮腺肌癥合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥伴盆腔重度粘連，在分離卵巢與側(cè)腹膜時(shí)，發(fā)現(xiàn)有腹腔液增多，查尿液鮮紅色，自髂總血管處剪開(kāi)側(cè)后腹膜，向下繼續(xù)分離，發(fā)現(xiàn)為輸尿管損傷，已離斷，改開(kāi)腹手術(shù)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，行端端吻合，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)輸尿管擴(kuò)張及腎積水。另1例為宮頸CINⅡ～Ⅲ級(jí)，盆腔無(wú)粘連，在處理圓韌帶及附件后，雙極電凝子宮血管及部分主韌帶，術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹、腹痛，惡心嘔吐等不全腸梗阻癥狀，放置胃管及對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，術(shù)后25 d出現(xiàn)腹脹，超聲提示大量腹水，腹部穿刺生化分析考慮尿液，診斷輸尿管瘺，開(kāi)腹探查行輸尿管膀胱植入放置雙J管治愈。

2.3 直腸損傷

共2例，發(fā)生率0.6％（2/317）。2例均為子宮腺肌癥合并盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，子宮直腸凹陷呈封閉狀，切開(kāi)后穹隆后，經(jīng)陰道打開(kāi)子宮直腸反折腹膜時(shí)無(wú)明顯界線，誤傷直腸，術(shù)中4-0合成線縫合肌層及漿膜層各1道，術(shù)后流質(zhì)飲食，排便后正常飲食，Ⅰ期愈合，無(wú)直腸陰道瘺發(fā)生。

3 討論

LAVH有腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是目前采用較多的腹腔鏡下子宮切除術(shù)，尤其適合初學(xué)陰式子宮切除的醫(yī)生。開(kāi)腹子宮切除的手術(shù)適應(yīng)證一般也適合LAVH：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、頑固性功能性子宮出血、早期子宮內(nèi)膜癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變等。心肺功能不全、晚期婦科惡性腫瘤、盆腔重度粘連、子宮＞孕3個(gè)月是LAVH絕對(duì)或相對(duì)禁忌證。腹腔鏡下手術(shù)范圍多少取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣、盆腔狀況及陰道情況。本組5例經(jīng)陰道損傷，其中3例為重度子宮內(nèi)膜異位癥，手術(shù)適應(yīng)證值得反思。

3.1 LAVH臟器損傷的發(fā)生率及相關(guān)原因

馮靜等［4］報(bào)道 LAVH泌尿系損傷發(fā)生率2.37％，腸道損傷發(fā)生率為0.39％。本組并發(fā)泌尿系損傷的發(fā)生率為1.6％（5/317），腸道損傷發(fā)生率為0.6％（2/317）。根據(jù) Chapron 等［5］將腹腔鏡手術(shù)分類(lèi)，LAVH為Ⅳ類(lèi)手術(shù)，是高難度手術(shù)，手術(shù)越復(fù)雜并發(fā)癥發(fā)生率越高。我院2001年開(kāi)展婦科腹腔鏡手術(shù)，在陰式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)方面均積累了一定的手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)。7例器官損傷中，1例由初學(xué)者手術(shù)，經(jīng)陰道打開(kāi)膀胱反折腹膜時(shí)損傷膀胱；1例輸尿管及2例直腸損傷均發(fā)生在盆腔腹膜重度內(nèi)異癥的病人；另2例無(wú)明顯相關(guān)因素。3.2 LAVH臟器損傷的預(yù)防及處理

3.2.1 膀胱損傷的預(yù)防及診治 LAVH膀胱損傷的原因：在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行下腹部穿刺；患者有下腹部手術(shù)史，使膀胱位置發(fā)生變化，穿刺時(shí)或活動(dòng)舉宮器時(shí)導(dǎo)致膀胱穿孔或發(fā)生裂傷；腹腔鏡下分離膀胱與宮頸粘連，特別是患者有剖宮產(chǎn)史或合并子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)［10］。本組3例膀胱損傷均發(fā)生在經(jīng)陰道分離膀胱宮頸反折時(shí)。我們后來(lái)行LAVH預(yù)防膀胱損傷的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)有剖宮產(chǎn)史的病人在腹腔鏡下剪開(kāi)膀胱反折腹膜時(shí)，切口選擇在原瘢痕下方0.5～1 cm處，這樣下推膀胱較易，膀胱宮頸間隙清晰。在切開(kāi)陰道黏膜前，于膀胱附著宮頸處上0.5 cm處注入生理鹽水20～30 ml，形成水墊，造成膀胱陰道黏膜間較大的空隙，對(duì)初學(xué)者尤其有利，避免分離陰道黏膜過(guò)淺或過(guò)深，造成打開(kāi)反折腹膜困難引起的膀胱損傷。術(shù)中膀胱損傷一般容易發(fā)現(xiàn)，尿袋有氣體或肉眼血尿、見(jiàn)到球形氣囊可確診。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷必須注意是否傷及輸尿管開(kāi)口。3-0可吸收縫合線縫合2～3層，留置導(dǎo)尿管10～14 d后拔管，不會(huì)造成遠(yuǎn)期損傷，但電灼傷有遺留尿瘺的危險(xiǎn)［7］。

3.2.2 輸尿管損傷的預(yù)防及治療 行LAVH時(shí)，輸尿管易損傷部位主要在輸尿管進(jìn)入盆腔以下段，子宮動(dòng)脈下方進(jìn)入宮骶韌帶外側(cè)及主韌帶處。盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史等情況可造成輸尿管解剖位置改變，在分離粘連、切斷子宮骶骨韌帶、處理子宮血管時(shí)易發(fā)生損傷［1，6］，包括輸尿管離斷、輸尿管縫扎、熱輻射傷引起輸尿管缺血壞死等。除輸尿管離斷手術(shù)中易發(fā)現(xiàn)外，熱輻射傷術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，早期表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)后一段時(shí)間才發(fā)生輸尿管瘺，容易誤診誤治［9］，甚至導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。本組1例術(shù)中腹腔鏡下雙極電凝鉗電凝子宮動(dòng)脈后引起輸尿管熱輻射傷，術(shù)后20余天才發(fā)現(xiàn)尿漏，教訓(xùn)深刻。術(shù)中注意輸尿管走行、充分游離并下推膀胱可減少輸尿管損傷的發(fā)生。為避免和減少輸尿管損傷的發(fā)生，子宮動(dòng)靜脈、主骶韌帶經(jīng)陰道處理較安全。如需腹腔鏡下處理子宮血管及部分主骶韌帶，可分離闊韌帶前后葉，其內(nèi)部有豐富的毛細(xì)血管，出血不多，多能自行血止。于子宮動(dòng)脈下方找到輸尿管無(wú)困難。距輸尿管2～3 cm距離外電凝相對(duì)較安全。對(duì)LAVH手術(shù)后出院病人進(jìn)行必要的宣教及隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)損傷。告知病人有不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹瀉等情況及時(shí)就診。輸尿管損傷如術(shù)中發(fā)現(xiàn)，可行端端輸尿管吻合術(shù)并放置雙J管，或輸尿管膀胱植入術(shù)。熱輻射引起的遲發(fā)性輸尿管瘺，多需要再次手術(shù)。

3.2.3 直腸損傷的預(yù)防及處理 直腸損傷多見(jiàn)于腹腔鏡輔助陰式手術(shù)或子宮直腸窩有病變的手術(shù)［8］。行LAVH時(shí)，直腸與子宮相鄰，損傷機(jī)會(huì)大，多發(fā)生在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎致盆腔重度粘連、宮頸后壁大肌瘤引起的解剖改變等病人。損傷多發(fā)生在分離直腸前壁后凹陷的粘連或經(jīng)陰道打開(kāi)子宮直腸反折時(shí)。本組2例均發(fā)生在子宮內(nèi)膜異位癥引起的重度粘連病人。為避免直腸損傷，陰道舉宮器必須將子宮高高舉起，仔細(xì)辨認(rèn)直腸與子宮的界限，對(duì)不能辨認(rèn)間隙、解剖不清的的子宮內(nèi)膜異位癥患者，可考慮變更手術(shù)方式，改開(kāi)腹全子宮切除或腹腔鏡下鞘內(nèi)子宮切除術(shù)，對(duì)殘余病灶，術(shù)后使用GNRH-a激動(dòng)劑，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及疼痛等癥狀。直腸損傷術(shù)中易發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的病人可考慮一期縫合術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗炎。對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分或盆腔炎癥明顯，直腸缺損大的患者可以行直腸造瘺術(shù)，擇期端端吻合。

1 馮 靜，李曉偉，周 蓉，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)泌尿道系統(tǒng)損傷5例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（3）：230－232.

2 李 榮，齊玉萍.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并發(fā)癥分析.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：114－116.

3 章 穎，袁桂蘭，馬向濤，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析與預(yù)防.中國(guó)婦幼保健雜志，2009，24（28）：4027－4028.

4 馮 靜，王建六，崔 恒，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)253例臨床分析.北京醫(yī)學(xué)，2006，28（12）：717－719.

5 Chapron C，Querleu D，Mage G，et al.Complications of gynecologic laparoscopy，multicentric study of 7604 laparoscopies.J Gynecol Obstel Biol Reprod（Paris），1992，21：207－213.

6 Oh BR，Kwon DD，Park KS，etal.Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery.Obstet Gynecol，2000，95：337－339.

7 嚴(yán)楊璐，張玲玲.婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（4）：598－601.

8 蔣州梅，王海英.婦科腹腔鏡手術(shù)致臟器電熱損傷2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（11）：1228－1230.

9 Meikle SF，Nugent EW，OrleansM.Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginai hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy.Obstet Gynecol，1997，89（2）：304－311.