急性膽囊炎手術時機選擇的對比研究

葉永強 郭祥峰 徐權斌 王 戈 王 磊

（濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院肝膽外科，單縣 274300）

以往認為病程超過72 h的急性膽囊炎由于局部的水腫重，出血多，不適宜再行手術，但是我們多年的臨床工作體會，超過72 h但沒有超過7 d的急性膽囊炎病人在有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)生操作下可以安全地完成手術，術后沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥，但是對于病程超過7 d的病人手術難度明顯增大，發(fā)生副損傷的可能性增加。為探討急性膽囊炎手術時機的選擇，本文將2008年2月～2011年8月103例急性膽囊炎按病程分為3組，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究告知病人及家屬實施的治療方案，醫(yī)院倫理委員會批準實施（200703）。

本研究103例，男67例，女36例。年齡16～83歲，（57.6±7.3）歲。右上腹疼痛92例，右上腹不適11例，合并發(fā)熱38例。膽囊結石85例（結石直徑0.2～3.5 cm，單發(fā)23例，多發(fā)62例）；單純膽囊炎18例。發(fā)病3 d內就診為A組42例，3～7 d為B組37例，7～13 d為C組24例。3組一般資料比較見表1。

病例選擇標準：①急性起病，包括慢性膽囊炎癥急性發(fā)作病人；②B超、CT或MRI檢查提示膽囊炎癥、水腫，體積不同程度增大，壁增厚；③臨床癥狀和體征支持急性膽囊炎癥。排除標準：①拒絕手術者；②要求行開腹手術者；③合并有膽囊占位性病變者。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

A組：4例合并高血壓?。籅組：2例合并糖尿病，5例合并高血壓??；C組：3例合并糖尿病，1例同時合并糖尿病和高血壓病，8例合并高血壓病。A、B組與C組合并癥有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；3組年齡兩兩比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）

組別 年齡（歲）性別 病種 合并癥男女 膽囊結石 膽囊炎 有 無A組（n=42）46.3±11.0 27 15 40 2 4 38 B 組（n=37） 53.0±9.6 24 13 32 5 7 30 C 組（n=24） 59.1±13.1 16 8 21 3 12 12 F（χ2）值P值F=10.640 0.000 χ2=0.039 0.981 χ2=1.997 0.368 χ2=14.814 0.001

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭高腳低位。三孔或四孔（一般使用三孔，復雜或顯露困難者用四孔）腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）。CO2氣腹，氣腹壓力 10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據(jù)病人情況適當調整高低。三角區(qū)主要采取銳性游離，適當結合鈍性分離，完整游離出膽囊管及膽囊血管后離斷，根據(jù)結石性狀、大小及膽囊管直徑等決定是否膽囊管切開，防止膽囊管殘端殘石。根據(jù)術中情況決定是否放置引流，術后膽囊及三角區(qū)組織標本送病理檢查。術后6 h開始下床活動并進流食。

1.3 觀察指標

①手術時間：從切皮開始到縫合完畢。②術中出血量：負壓吸引器內吸引出液體量減去沖洗液量加上紗布測算值（腔鏡下使用紗布條，經(jīng)稱重后得出血液重量，再換算出毫升數(shù)）。③并發(fā)癥發(fā)生率。④中轉開腹率。⑤腹腔引流量，拔除引流管的指征為24 h引流量＜10 ml，無膽汁。

2 結果

3組手術時間、術中出血量和住院時間有統(tǒng)計學差異，并發(fā)癥發(fā)生率、手術中轉開腹率無統(tǒng)計學差異（表2）。C組四孔LC占25.0％（6/24），顯著高于A組（χ2=8.241，P=0.004），與B組無統(tǒng)計學差異（χ2=3.366，P=0.068），B組與A組無顯著差異（χ2=0.013，P=0.911）。A組未放置引流，中轉率和并發(fā)癥率均為0。B組14例放置引流，1例因膽囊管開口于右肝管，右肝管開口位置低，術中解剖時間長，術后第2天出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)為小的迷走膽管，經(jīng)縫扎后治愈；其余均在1～3d內拔除引流管。C組中轉開腹率16.7％（4/24），與B組2.7％（1/37）雖無統(tǒng)計學差異（可能與C組例數(shù)偏少有關），但手術時間、住院時間明顯延長，出血量明顯增多。病理結果顯示，膽囊三角區(qū)膠原纖維含量隨炎癥時間的延長，逐漸增加，水腫減輕（圖1～3）。103例隨訪6～36個月，平均27個月，5例偶有右上腹不適者，對癥處理緩解，余無明顯不適。

表2 3組術中、術后情況比較（x±s）

3 討論

80％的急性膽囊炎病人可以迅速得到緩解，僅有20％左右的病人需要手術干預［1，2］，在這20％病人中還存在手術時機選擇的問題。急性膽囊炎早期（一般是72 h之內）應積極手術，原因：①炎癥反應相對輕；②早期手術可以降低并發(fā)癥（如膽囊穿孔、膿腫等）發(fā)生的幾率，否則要等到炎癥消退后6～8周再實施手術。這個結果在腔鏡和開腹手術中均得到驗證［3，4］。

因3 d后膽囊炎癥重，局部解剖結構改變，并且開腹手術創(chuàng)傷大，從病人利益出發(fā)，選擇保守治療，等炎癥消退后再手術更加合適，這無形中增加了病人的痛苦和治療費用。隨著外科技術的進步，尤其是腔鏡外科的發(fā)展，從臨床和病人利益的角度，我們應重新審視急性膽囊炎癥下腹腔鏡手術時機的掌握。國內外對3 d后是否能安全實施LC進行了探索［3～7］，7 d 內成功實施 LC 逐漸被大家接受，但是前瞻性研究少。腹腔鏡手術也有其固有的局限性，例如觸覺的喪失、技術含量高、器械要求高等原因導致在此項技術的開始階段，由于經(jīng)驗較少，會出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性增多，但是隨著經(jīng)驗和技術的進步，這些方面的缺陷得到了一定的彌補，這樣我們在思考是否我們還要堅持要求急性膽囊炎病人3 d以上保守治療的處理原則？從我們的臨床實踐中我們體會并不是3 d以上的病人必須實施保守治療才對病人有利，我們認為在發(fā)病3～7 d實施手術從病理生理和臨床角度出發(fā)都是可行的，經(jīng)臨床驗證也是可行的，所以我們設計了這個臨床試驗來對此觀點進行探索和研究，以期提供更加科學的臨床證據(jù)來驗證我們的臨床觀察結果。

圖1 三角區(qū)組織基本正常，內見黏膜腺體結構正常，黏膜下見少許纖維結締組織HE染色×40

圖2 發(fā)病5d三角區(qū)組織，漿膜面少量纖維組織增生HE染色×100

圖3 發(fā)病9d三角區(qū)組織，上皮下及平滑肌間大量纖維組織增生，內見淋巴細胞、漿細胞、泡沫樣細胞及分葉核白細胞浸潤HE染色×20

在術者經(jīng)驗豐富的情況下，絕大多數(shù)急性期（病程＜7d）病人均可成功手術，但超過7d后手術難度大，發(fā)生損傷的可能性增大，原因為7d后局部病理改變由炎性滲出轉變增生期，由于纖維性組織的增生，導致局部結構由疏松變得致密，而經(jīng)保守治療后致密纖維組織得到了改建，三角結構趨于正?；中g的成功率增加。本研究結果顯示，病人在急性炎癥期實施手術只要采取鈍銳結合的方法實施，發(fā)生副損傷的幾率相對較小，尤其是在發(fā)病3d內，手術均在較短的時間完成，無中轉開腹和并發(fā)癥發(fā)生，但是隨著炎癥時間的增加，組織學上逐漸從炎性細胞浸潤和組織水腫過渡到炎癥水腫與纖維組織形成相混雜，直至三角部位的纖維化形成，手術的操作和結果可能會有較大的差別。

我們除通過術前影像學檢查和術中評估等方面對炎癥的程度進行觀察之外，我們對不同時期的膽囊切除標本的三角區(qū)進行了病理檢查，結果顯示：急性期組織中炎性細胞主要是中性粒細胞浸潤明顯，增生不明顯；在亞急性期細胞浸潤以漿細胞浸潤為主，并可見到新鮮肉芽組織，后期可見明顯的膠原纖維增多。這與病理學上傷后5～6d左右膠原纖維逐漸開始形成，其后1周膠原形成最活躍的觀點相符，從而反證我們的觀點。

手術難易界點應該在纖維組織化形成之前，但是臨床上尚無如此精確的方法來度量，只能憑借發(fā)病時間、臨床癥狀和影像學檢查間接反應。本研究結果顯示7 d之內實施手術是可行的，但是手術中出血量和手術時間會稍增加，放置引流管的幾率會增加，這與病程發(fā)展階段有關，從病人的獲益的角度來看是值得的。我們對復雜或顯露困難者采用四孔LC，C組7～13d手術，四孔LC的患者明顯多于A組（χ2=8.241，P=0.004）。

我們強調在72 h以后實施LC是因為：①現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展尤其是腹腔鏡下技術和圍手術期處理技術的提高；②有部分病人的膽囊結石經(jīng)過保守治療后不能緩解，不能到6～8周后再手術，往往需要被迫實施開腹手術；③6～8周后手術的風險并不比在7 d內手術的并發(fā)癥發(fā)生率低，因為在6～7 d內手術膽囊三角的界限相對仍比較清楚，發(fā)生副損傷的機會并不會明顯增加；④臨床的實踐也證明了在7d內，通過鈍銳結合的方法，可以完成手術，并不增加手術的風險。但是不能超過7 d，7d后纖維瘢痕形成，組織變的較為致密，LC的風險明顯增加，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的幾率增加，LC要極其慎重。本研究結果顯示，隨著發(fā)病至手術間隔的延長，手術時間、出血量、住院時間、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率均有升高的趨勢，四孔LC幾率增加，表明手術困難亦增加。

任何治療方法都是受當時特定的認識水平、科學技術發(fā)展水平等因素的影響，隨著技術水平的發(fā)展和對疾病規(guī)律認識的不斷提高，許多曾經(jīng)認為不能實施的手術可以實施，不成熟的手術逐漸成熟，LC也是同樣經(jīng)歷了不能到可能，逐漸到基本可以取代開腹手術成為治療膽囊疾病的主要手術方法，從最近的文獻也可見一斑［8，9］。

本研究3組年齡和合并癥組間有差異，但在此情況下我們積極實施手術，部分病人由三孔改為四孔實施手術，均沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，手術相對是安全的，在現(xiàn)有的技術條件下，如果高齡病人膽囊的急性炎癥不及時處理，反過來會導致合并癥加重，對病人的危害可能更大，我們認為更應積極實施手術。

總之，傳統(tǒng)認為3d作為界限，3d以上保守為主的觀點在腔鏡技術得到提高的今天有可能受到挑戰(zhàn)。我們認為對發(fā)病7d內的病人，在B超等影像學檢查的指導下，嚴格LC手術適應證的選擇，符合病人利益。

1 黃志強，林言箴，祝學光，等主編.腹部外科學理論與實踐.北京：科學出版社，2003.731－764.

2 周寧新.急性膽囊炎的類型及治療.中國實用外科雜志，2003，23（6）：322－323.

3 Daniak CN，Peretz D，F(xiàn)ine GM，et al.Factors associated with time to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.World J Gastroenterol，2008，14（7）：1084－1090.

4 Teckchandani N，Garg PK，Hadke NS，et al.Predictive factors for successful early laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：a prospective study.Int JSurg，2010，8（8）：623－627.

5 Catani M，De Milito R，Romagnoli F，et al.Emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis：when and how？Chir Ital，2009，61（4）：435－447.

6 嵇 武，李令堂，丁 凱，等.腹腔鏡膽囊次全切除術168例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：372－374.

7 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（10）：931－934.

8 Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，etal.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Br JSurg，2010，97（2）：141－150.

9 Banz V，Gsponer T，Candinas D，et al.Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis：defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，2011，254（6）：964－970.