俞曉軍 姜正科 鄭武俊 馮 侃 陸 勇

（浙江省富陽市人民醫(yī)院胸外科，富陽 311400）

外傷性血?dú)庑貫樾夭客鈧膰?yán)重并發(fā)癥，處理不及時?？晌＜吧鹘y(tǒng)開胸手術(shù)探查創(chuàng)傷較大，對患者預(yù)后產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。本文回顧分析我科2007年8月～2011年8月56例外傷性血?dú)庑氐呐R床資料，21例采用VATS（VATS組，n=21），35例采用開胸手術(shù)（開胸組，n=35），并進(jìn)行比較，探討VATS的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胸部外傷患者，經(jīng)CT證實(shí)中等量或以上胸腔積液，伴或不伴氣胸；或經(jīng)穿刺引流1次排血量＞1000 m l、連續(xù)觀察每小時引流量＞200 ml/h，持續(xù)3 h或以上；②血流動力學(xué)狀態(tài)及生命體征平穩(wěn)，或雖血壓偏低但對晶體輸液反應(yīng)良好；③排除合并心臟大血管損傷出血者，合并腹部聯(lián)合傷需要腹部手術(shù)探查者，休克患者經(jīng)補(bǔ)液血壓不能維持者。2008年11月以前19例均開胸手術(shù)，一般女性患者及日間急診選擇VATS，是否選擇VATS視手術(shù)室器械條件而定。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）性別 部位 合并氣胸 肺壓縮程度 合并骨折男 女 左 右 單側(cè) 雙側(cè)＜30％30％～50％＞50％四肢 肋骨 二者均有VATS組（n=21）35.9±3.3 14 7 12 9 15 3 6 7 5 1 17 3開胸組（n=35） 37.1±3.2 22 13 19 16 21 5 9 10 7 4 26 5 t（χ2）值 t=－1.343 χ2=0.083 χ2=0.043 χ2=1.067 χ2=1.027 χ2=0.729 P值0.185 0.773 0.835 0.587 0.795 0.694

1.2 方法

①VATS組：采用全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，患側(cè)上臂懸吊，術(shù)中行單肺通氣。于腋中線第6或7肋間做10 mm皮膚切口，置入專用10 mm trocar，作為胸腔鏡觀察孔；同時盡快吸凈血凝塊及積血，觀察胸內(nèi)損傷部位及出血情況，決定是否需要開胸手術(shù)。分別于腋前線第3肋間和腋后線第5肋間做10 mm皮膚切口，作為操作孔，三孔成一倒置等邊三角形。2個操作孔根據(jù)患者體形可做適當(dāng)調(diào)整，可選擇受傷部位附近，或直接選擇皮膚創(chuàng)口作為操作孔。肋間血管或胸廓內(nèi)動脈出血，可電凝止血或者直接縫扎止血，亦可用鈦夾夾閉血管止血，有時貼近脊柱旁較多滲血，可用止血海綿給予肋間填塞壓迫止血。肺葉裂傷可予prolene線縫合，肺葉裂傷深且貼近邊緣，或有穿透性損傷，Endo-GIA切除嚴(yán)重?fù)p毀的肺組織。存在膈肌損傷或出血時，首現(xiàn)縫扎或鈦夾夾閉控制出血，膈肌破裂時，應(yīng)擴(kuò)大膈肌裂口，注意是否存在腹腔臟器損傷。膈肌破口需用7號或10號線給予間斷褥式縫合。心包有裂傷時，需要適當(dāng)擴(kuò)大心包裂口，查看心臟表面情況，同時給予開窗引流。術(shù)末溫水沖洗胸腔，鼓肺檢查是否漏氣及出血。術(shù)畢于觀察孔放置引流管。②開胸組：采用全麻，單腔氣管插管，健側(cè)臥位。標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)或前外側(cè)切口，第4或5肋間進(jìn)胸，探查胸腔，清除凝血塊和積血，處理原則同VATS組。術(shù)畢放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛（采用0～10分疼痛數(shù)字量表評價）、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后第1、3、5天血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度。

2 結(jié)果

VATS組無死亡病例；開胸組1例血流動力學(xué)難以穩(wěn)定最終致DIC，術(shù)后第4天死于多器官功能衰竭，1例術(shù)后2周出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染而死亡。開胸組術(shù)后肺部感染7例，肺不張4例，切口感染1例，再次手術(shù)止血1例；VATS組術(shù)后肺部感染4例，肺不張3例，2組并發(fā)癥發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。VATS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后引流時間及引流量、住院時間方面均優(yōu)于開胸組（P＜0.05），見表2，表明 VATS患者的恢復(fù)情況優(yōu)于開胸手術(shù)者。2組CRP術(shù)后第1、3、5天存在顯著差異（P＜0.05），見表3，表明 VATS組患者的創(chuàng)傷程度要明顯低于開胸組者。51例（VATS組18例，開胸組33例）隨訪3～30個月，（13.6±1.2）月，恢復(fù)良好。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）胸管引流量（ml）胸管引流時間（d）住院時間（d）術(shù)后疼痛評分（分）并發(fā)癥VATS 組（n=21） 95±15 230±95 380±150 2.5±0.5 12.5±3.0 4.5±0.5 7開胸組（n=35） 133±25 426±150 510±213 4.5±1.0 16.5±5.5 7.5±0.5 13 t（χ2）值 t=－6.304 t=－5.366 t=－2.452 t=－8.526 t=－3.063 t=－21.737 χ2=0.083 P值0.000 0.000 0.017 0.000 0.003 0.000 0.773

表3 2組患者術(shù)后血清CRP濃度比較 mg/L

3 討論

外傷性血?dú)庑乜捎啥喾N不同創(chuàng)傷引起，常與其他胸部損傷同時存在，多數(shù)是由于肋間血管和胸廓內(nèi)動脈損傷、胸壁損傷、膈肌破裂、肺組織裂傷或心臟損傷所致，有些合并兩處以上損傷，其中又以銳器傷致開放性血?dú)庑貫槎嘁姡?］。血胸的診斷一般較容易，創(chuàng)傷患者發(fā)現(xiàn)胸部叩診濁音時，應(yīng)高度懷疑血胸可能，在腋中線第6間做診斷性穿刺，抽出血液即可做出診斷。病人情況允許時行胸部X線或CT檢查，可進(jìn)一步判斷血胸或血?dú)庑氐膰?yán)重程度。由于胸內(nèi)出血具有2種特性：一是胸腔內(nèi)在吸氣時為負(fù)壓，加之胸壁和肺的不斷運(yùn)動，出血不易停止且不易凝固；另一方面，肺部損傷出血，由于肺循環(huán)壓力較低，出血量較體循環(huán)血管出血少。胸腔是封閉體腔，氣胸或胸腔積血升高等原因造成胸內(nèi)壓增高時，不嚴(yán)重的出血又?？勺孕型Ｖ埂Ｒ虼?，對外傷性血?dú)庑氐氖中g(shù)探查指征需要很好掌握。目前，多數(shù)認(rèn)為下列情況需要手術(shù)探查：①血胸引流一次排出量＞1000 ml；②連續(xù)引流量＞200 ml/h，持續(xù)3 h或以上；③經(jīng)過補(bǔ)液、輸血血壓仍持續(xù)下降或血紅蛋白仍持續(xù)降低。

處理外傷性血?dú)庑氐膫鹘y(tǒng)方法是胸壁清創(chuàng)縫合聯(lián)合胸腔閉式引流，觀察引流量和生命體征，有上述手術(shù)探查指征時行開胸探查。但傳統(tǒng)情況下存在一定的矛盾，一方面被動盲目的等待觀察會造成更多的失血，甚至延誤手術(shù)時機(jī)，危機(jī)患者生命；另一方面，傳統(tǒng)開胸手術(shù)因創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，過度的強(qiáng)調(diào)開胸手術(shù)也會增加患者的痛苦及創(chuàng)傷［2］。

VATS不切除或切斷肋骨，胸廓完整性和呼吸肌不受破壞，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、對肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。本研究2組術(shù)后CRP在術(shù)后第1天達(dá)到峰值，之后逐漸下降，VATS組與開胸組相比，CRP明顯降低（P＜0.05）。CRP作為反應(yīng)組織損傷嚴(yán)重度的一個敏感指標(biāo)，充分反映出VATS在微創(chuàng)上優(yōu)越性。VATS在血?dú)庑氐脑\治中，一方面可以盡快明確胸內(nèi)臟器損傷情況及胸腔內(nèi)出血、積血情況，爭取搶救時間，另一面又可以進(jìn)行積極胸內(nèi)操作，減少不必要的開胸手術(shù)。鑒于上述特點(diǎn)，我們認(rèn)為VATS的適應(yīng)證應(yīng)該更加廣泛，目前，很多學(xué)者提出下列適應(yīng)證：①凝固性血胸及存在纖維分隔的胸腔包裹性積液；②胸部外傷伴血?dú)庑匾饕淮闻懦隽浚?00 ml，或連續(xù)引流量＞150～200 ml/h，持續(xù)3 h或以上；③胸部外傷患者生命體征尚平穩(wěn)，伴持續(xù)血胸或血?dú)庑兀ㄒ髁浚?00 ml/h或持續(xù)大量漏氣）；④雖引流量不多，但懷疑心臟、大血管損傷，行胸腔內(nèi)探查；⑤懷疑有膈肌破裂或胸內(nèi)異物需要取出。

VATS的麻醉要求為雙腔氣管插管，體位與傳統(tǒng)開胸手術(shù)基本無異，我們將患側(cè)上肢懸吊于屏風(fēng)架可以更好地暴露腋下，便于器械操作。操作孔的選擇可根據(jù)患者的外傷部位和形狀做適當(dāng)調(diào)整，有時可將創(chuàng)口作為操作孔，原則是便于操作，減少不必要的創(chuàng)口。術(shù)中操作我們有以下體會：①快速清除胸腔內(nèi)積血和凝血塊，能第一時間了解胸腔內(nèi)情況，做出快速判斷［3］。若是心臟、大血管損傷及時開胸，減少失血量，提高搶救成功率。②胸廓內(nèi)動脈或肋間血管出血屬于體循環(huán)壓力高，出血量一般較多，可先用內(nèi)鏡下鈦夾于出血點(diǎn)兩端鉗夾，可以明顯減少出血或者直接止血，使手術(shù)野更加清晰，便于進(jìn)一步鉗夾或縫扎，減輕術(shù)者壓力。③肺葉裂傷出血或漏氣可prolene線縫合，肺葉裂傷深且貼近邊緣，或有穿透性損傷，可Endo-GIA切除嚴(yán)重?fù)p毀的肺組織。裂傷處位置較深或貼近重要部位時可予適當(dāng)延長操作孔，直視下縫合［4，5］。④存在膈肌損傷或出血時，首現(xiàn)給予縫扎或鈦夾夾閉控制出血，有貫通時，應(yīng)擴(kuò)大膈肌裂口，注意是否存在腹腔臟器損傷。膈肌破口需用7號或10號線給予間斷褥式縫合。有心包損傷時，需要適當(dāng)擴(kuò)大心包裂口，查看心臟表面情況，同時給予開窗引流。⑤肋骨骨折端或貼近脊柱旁滲血較多時，可用骨臘或止血材料給予填塞，一般效果較好。⑥胸腔內(nèi)的凝固血塊或異物必須清除干凈，減少胸腔內(nèi)感染甚至膿胸發(fā)生機(jī)會［6］。

當(dāng)然對于生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重休克，嚴(yán)重懷疑心臟大血管損傷或有明顯心包填塞征象者，嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷等多發(fā)傷［7］，胸腔鏡使用不熟練，麻醉雙腔插管不熟練等情況下VATS仍不適用，需要立即開胸?fù)尵?，以免貽誤時機(jī)。

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