鐘先榮 盧榜裕 黃日斌

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院普外科，梧州 543001）

肝內(nèi)外膽管結石是膽道外科的常見病和多發(fā)病。隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，各種微創(chuàng)方法治療膽管結石的報道越來越多［1～4］，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽管結石是其中之一［5］。2008年8月～2011年8月我們應用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療36例膽管結石，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男16例，女20例。年齡18～76歲，平均 53.6歲。腹痛 29例，發(fā)熱（37.7～39.3℃）6例，鞏膜、皮膚黃染15例。病程1～48個月，平均19個月。36例均行B超、CT或MRI檢查，所有病例至少有2項檢查結果提示有膽管結石，其中肝總管結石3例，膽總管下段結石8例，膽總管合并膽囊結石21例，左右肝管合并膽囊結石4例。單發(fā)結石10例，多發(fā)或泥沙樣結石26例。膽管內(nèi)結石直徑7～32 mm，平均11 mm；膽總管直徑10～33 mm，平均18 mm。30例出現(xiàn)膽紅素升高，直接膽紅素10.6～95.5 μmol/L（正常值0～5.1 μmol/L），總膽紅素 30.1～146.5 μmol/L（正常值 0～25.7 μmol/L）；30例出現(xiàn)肝功能異常：ALT 50.3～214.5 U/L（正常值 0～40 U/L），AST 50.0～185.5 U/L（正常值0～40 U/L）。合并糖尿病3例，冠心病1例，慢性腎炎1例。

病例選擇標準：膽總管直徑≥10 mm，結石位于左右肝管、肝外膽管或（和）膽囊，為單發(fā)或多發(fā)的非柱狀填塞樣結石。無合并急性梗阻性化膿性膽管炎，無血液病或免疫功能障礙性疾病，無肝膽、胃腸惡性腫瘤；心、腦、肺等臟器功能良好，能耐受＞4 h手術；肝功能Child-Pugh分級為A或B級。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 美國史賽克公司電視腹腔鏡及配套設備，德國 Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡、取石鉗及氣壓彈道碎石等配套設備。

1.2.2 手術方法 均為擇期手術。氣管插管全麻，取平臥位（手術操作開始后改頭高腳低左側臥位）。采用四孔或五孔法腹腔鏡手術。常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg。解剖膽囊三角，適當提拉膽囊底以充分顯露膽總管，探查并切開膽總管，吸凈外溢的膽汁，根據(jù)術前定位用吸引器端適當推擠膽總管或肝管壁，將膽管內(nèi)結石擠出膽管，或用輸尿管鏡從適當位置的trocar置入膽總管，探查膽總管并用取石鉗取出結石。如果結石較大（＞1.0 cm），則氣壓彈道碎石將結石擊碎后取出，即從硬鏡操作孔置入1.6 mm氣壓撞出針，直視撞針碰到結石中央后，啟動氣壓開關（由輸壓泵在0.2～0.4 MPa內(nèi)自動調節(jié)）擊石1～2 s，對于固定的結石采用“連發(fā)”工作模式，對于轉動的結石推其至一側固定后，采用“單發(fā)”工作模式，碎石和沖洗可反復操作，然后再鉗出結石或用沖洗的方法將結石沖出膽管。最后探查膽管，并明確膽總管下端通暢后留置T管引流和腹腔引流管引流。對于膽管合并膽囊結石的患者，可先順行切除膽囊，然后按膽總管切開取石的方法手術。

2 結果

33例完全在腹腔鏡下完成手術，3例因術中大出血或膽道變異中轉開腹手術。3例術后殘留結石，術后2個月經(jīng)T管用膽道鏡二次取石成功；術后膽漏1例，膽道感染1例，無膽道出血、膽道感染、胰腺炎或操作孔感染等并發(fā)癥。36例隨訪1～36個月，平均24個月，無膽管狹窄或膽管結石復發(fā)。

3 討論

肝膽管結石的微創(chuàng)治療所需器械包括腹腔鏡、膽道鏡等，但對于一些設備相對缺乏的基層醫(yī)院，在缺乏膽道鏡的情況下，以輸尿管鏡代替膽道鏡也是一種因地制宜的方法。近年來，我們采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結石取得較滿意的效果［6］。輸尿管鏡代替纖維膽道鏡進行腹腔鏡膽道手術有其便利之處，但同時也存在自身的局限性所引發(fā)的可能并發(fā)癥。本組并發(fā)癥與國內(nèi)其他類似的微創(chuàng)治療肝膽管結石的報道［7］相似，我們認為主要因為：①輸尿管鏡是直線形硬鏡，對于膽囊三角嚴重水腫或膽總管直徑相對較小的患者，應用這樣的硬鏡進行膽道探查容易使膽管壁撕裂或膽管內(nèi)壁出血，本組2例中轉開腹手術就是因為術中應用輸尿管鏡時撕裂膽管壁且膽囊三角嚴重水腫解剖不清，術中引起大出血而中轉開腹。②trocar置入位置不合適，應用輸尿管鏡進行膽道探查時容易使膽管壁撕裂。劍突下trocar與平臍右側trocar是輸尿管鏡探查膽管的主要渠道，故應在腹腔鏡直視下按膽總管所處的精確位置建立這2個trocar。采用軟鏡探查膽道則對trocar位置的建立要求相對隨意些。③輸尿管鏡探頭較精細，進行膽道探查時術者力度不當容易穿破膽管壁而出血或術后膽漏。本組1例術后出現(xiàn)膽漏即考慮因輸尿管鏡探查過程中穿破膽管壁，腔鏡下難以縫合緊密所致。④患者本身膽道生理解剖變異，輸尿管鏡進入變異的膽管未能及時發(fā)現(xiàn)使術后殘留結石或輸尿管鏡損傷狹窄的變異膽管。本組1例膽道生理解剖變異，輸尿管鏡探查仍難以辨別膽總管而中轉開腹手術；3例殘留結石可能與患者膽總管內(nèi)結石較多較大有關，也不排除輸尿管鏡下未探查清楚肝外膽管所致。另外，考慮輸尿管鏡是直線形硬鏡，在探查膽總管下端時，應輕柔操作，切忌利用硬質輸尿管鏡盲目、暴力擴張，以免造成膽總管下端乳頭部撕裂。輕者可導致后期膽總管下端瘢痕狹窄；重者可發(fā)生膽總管下端穿孔，此部位損傷處理較復雜、被動，甚至需行胃腸轉流術，并需較長時間的腹膜后間隙引流。術中未及時發(fā)現(xiàn)術后可出現(xiàn)嚴重的腹膜后感染，甚至導致不良后果［8］。

輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結石的適應證為：①膽總管擴張最少≥10 mm；②結石位于肝外膽管或肝內(nèi)一級膽管，為散在或泥沙樣，柱狀堵塞式結石常難以取凈或取出；③膽囊三角解剖清晰，無嚴重水腫患者；④肝功能屬A、B級，無合并肝硬化或膽管結石，未合并惡性腫瘤患者；⑤合并急性感染者，至少在感染控制4周以后行擇期手術［9］。對于以下情況則是手術的禁忌：合并膽管炎、胰腺炎、膽囊三角區(qū)粘連緊密或局部解剖變異、復雜肝內(nèi)外膽管結石或伴膽道狹窄等［10］。為避免或減少腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結石術后并發(fā)癥的發(fā)生，還應注意以下幾點：①在牽拉膽囊和輸尿管鏡進行膽管探查、碎石和取石時應輕柔操作［5］。②術中輸尿管鏡探查退鏡時速度應放慢，以免遺漏結石，本組1例曾在最后1次沖洗膽總管下段時才發(fā)現(xiàn)殘留1枚結石，所幸最后能取凈結石，教訓是深刻的。③當輸尿管鏡彈道碎石時出現(xiàn)“爆炸樣”彌漫征時應停止碎石操作，待術野沖洗清晰后才繼續(xù)碎石。過多的碎石操作和碎石時撞擊針未對準結石是膽道出血的主要原因。出現(xiàn)膽道出血應停止碎石，沖洗干凈后在輸尿管鏡下顯露出血點，可用過氧化氫或去甲腎上腺素稀釋液或凝血酶溶液沖洗止血［11］。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽管結石作為微創(chuàng)手術的一種，不能忽視其可能引起的并發(fā)癥，嚴格掌握手術適應證和嫻熟的腹腔鏡操作技術是避免和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。同時建議有條件的醫(yī)療機構，盡可能應用膽道鏡探查膽道以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 鐘先榮.肝膽管結石的微創(chuàng)治療.實用醫(yī)學雜志，2010，11（12）：2418－2420.

2 Bark K，Gamblin TC，Zuckerman R，et al. Operative choledochoscopic laser lithotripsy for impacted intrahepatic gallstlstones：a novel surgical approach.Surg Endosc，2008，6（5）：238－242.

3 Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy.Ann Surg，2009，249（2）：286－291.

4 Machado MA，Makdissi FF，Surjan RC，et al.Laparoscopic right hemihepatectomy for hepatolithiasis.Surg Endosc，2007，21（11）：302－308.

5 鐘先榮，譚志軍，孔 勇，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結石36例分析.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：379－382.

6 鐘先榮，譚志軍，孔 勇，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床研究.重慶醫(yī)學，2010，39（12）：1547－1549.

7 周其林，梁久銀，侯 輝，等.腹腔鏡膽總管探查并發(fā)癥分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：393－394.

8 徐大華.腹腔鏡－內(nèi)鏡膽道手術并發(fā)癥的預防及處理.腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：161－165.

9 陸 濤，浦 澗，韋邦寧，等.腹腔鏡膽總管探查取石術難點分析.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（4）：438－444.

10 Tai CK，Tang CN，Ha JP，et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis.Surg Endosc，2004，18（6）：910.

11 鐘先榮，孔 勇，盧榜裕，等.輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡在肝外膽管結石治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：82－83.