輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療

王昌兵 綜述 梁朝朝 審校

（解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233015）

我國(guó)泌尿系結(jié)石患病率為1％～5％，年發(fā)病率約（150～200）/10萬(wàn)人，其中25％的患者需住院治療［1］。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一［1］。輸尿管上段結(jié)石為多發(fā)病，與中下段結(jié)石相比，其治療手段多，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureterorenoscopy lithotripsy，URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（laparoscopic ureterolithotomy）以及開(kāi)放手術(shù)。本文就輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)治療的研究作一綜述。

1 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

ESWL于1980年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。分X線(xiàn)定位、B超定位和雙定位，以X線(xiàn)定位最為常用，因其可定位約95％的泌尿系結(jié)石。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)ESWL的認(rèn)識(shí)不斷更新。ESWL理論上可用于任何部位的尿路結(jié)石；其禁忌證包括結(jié)石以下尿路梗阻、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全、孕婦及嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形等。

ESWL的療效與結(jié)石大小有密切關(guān)系。對(duì)于長(zhǎng)徑≤1 cm的輸尿管上段結(jié)石，首選原位 ESWL［1，2］，多可獲得滿(mǎn)意療效，Salem等［2］報(bào)道早期結(jié)石清除率可達(dá)80％。但結(jié)石包裹很緊（結(jié)石停留超過(guò)3個(gè)月）、腎臟積水較重［2，3］以及結(jié)石過(guò)硬（X 線(xiàn)下結(jié)石密度與骨骼密度相同）者療效明顯降低。對(duì)于1.0～1.5 cm 輸尿管上段結(jié)石，Ziaee 等［4］報(bào)道ESWL治療后3個(gè)月結(jié)石清除率可達(dá)78.6％，與URL無(wú)明顯差異，因創(chuàng)傷更小，更容易被患者接受。Kumar等［5］認(rèn)為結(jié)石引起腎絞痛者48小時(shí)內(nèi)行ESWL療效更好。對(duì)于結(jié)石＞1 cm或結(jié)石過(guò)硬患者，ESWL常需重復(fù)治療，但不宜超過(guò)3次，效果較差或首次治療無(wú)結(jié)石碎片排出者應(yīng)及時(shí)采取其他治療。結(jié)石＞1.5 cm者不宜行ESWL。ESWL治療不受尿流改道的影響［6］。

ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的并發(fā)癥主要為出血、感染，多可保守治療，但亦有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如輸尿管穿孔［7］、膿毒血癥。

2 輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）

URL于20世紀(jì)80年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床。分硬性、半硬性和軟性三類(lèi)輸尿管鏡。URL可用于下尿路、輸尿管及部分腎結(jié)石，其禁忌證包括結(jié)石以下尿路狹窄而腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決、結(jié)石以下輸尿管?chē)?yán)重扭曲、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形致截石位困難等。URL因微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快等特點(diǎn)已成為輸尿管中、下段結(jié)石治療的首選方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步及小口徑輸尿管鏡的應(yīng)用，URL亦逐漸用于輸尿管上段結(jié)石，主要為ESWL失敗的結(jié)石、ESWL后的石街、＞1 cm的結(jié)石或停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓結(jié)石，且成功率較高，可達(dá) 84％～ 90.4％［2，8，9］。以往輸尿管上段結(jié)石多用軟鏡治療，但操作復(fù)雜、費(fèi)用高、效率較低［10］，現(xiàn)已逐漸以半硬性輸尿管鏡為主。輸尿管鏡下碎石設(shè)備包括超聲、液電、氣壓彈道和鈥激光，前兩者因設(shè)備限制、并發(fā)癥較多已很少應(yīng)用，后兩者因碎石效率高、并發(fā)癥較少應(yīng)用廣泛。

輸尿管鏡技術(shù)的關(guān)鍵是安全、成功的置鏡。術(shù)中進(jìn)鏡以及碎石時(shí)為保持視野清晰需不斷灌注液體，尤其是遇出血時(shí)，此時(shí)結(jié)石易移入腎臟。結(jié)石越靠近腎盂，移入腎臟幾率越大，且與醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［11］。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，多宗報(bào)道［9，12，13］均顯示鈥激光比氣壓彈道更有優(yōu)勢(shì)，包括結(jié)石清除率及移入腎臟比率。此外，鈥激光可同時(shí)處理合并的肉芽組織和息肉［14］。趙清松等［15］認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)用輸尿管氣囊導(dǎo)管，在將氣囊成功置于結(jié)石近端后，即可忽略各種結(jié)石上移因素。他們報(bào)道的50例輸尿管上段結(jié)石行URL治療，無(wú)結(jié)石移入腎臟。聞立平等［16］應(yīng)用結(jié)石攔截網(wǎng)也取得了良好效果。URL多采用硬膜外或聯(lián)合腰麻，彭偉等［17］報(bào)道，全麻由于能較好地控制呼吸運(yùn)動(dòng)，且術(shù)中患者無(wú)體動(dòng)發(fā)生，在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)是更適合的麻醉方法。URL術(shù)后是否放置雙J管尚有爭(zhēng)議，但選用URL治療的輸尿管上段結(jié)石多較復(fù)雜，宜常規(guī)留置雙J管。

URL并發(fā)癥與所用設(shè)備、術(shù)者技術(shù)水平和病人本身?xiàng)l件等有明顯關(guān)系。近期并發(fā)癥主要有感染、黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔和輸尿管黏膜撕脫。黏膜撕脫為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，應(yīng)積極手術(shù)重建；而黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔可經(jīng)放置雙J管引流治愈，但嚴(yán)重穿孔需手術(shù)修補(bǔ)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為輸尿管狹窄，發(fā)生率為0.6％～1％［1］，發(fā)生時(shí)可行狹窄內(nèi)切開(kāi)或狹窄段切除端端吻合術(shù)。輸尿管反流亦為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，重度者需行輸尿管膀胱再植術(shù)。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）

PCNL于1976年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。分X線(xiàn)定位、B超定位和CT定位，以前兩者常用。X線(xiàn)定位準(zhǔn)確、圖像清晰，但有輻射風(fēng)險(xiǎn)；B超定位快捷、無(wú)輻射，但對(duì)B超操作技術(shù)要求較高。20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，隨著腔鏡設(shè)備的改進(jìn)以及手術(shù)技巧的熟練，PCNL的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)可用于大部分ESWL和開(kāi)放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。PCNL治療輸尿管結(jié)石時(shí)主要用于輸尿管上段L4以上梗阻較重或長(zhǎng)徑≥1.5 cm的大結(jié)石，或因息肉包裹致ESWL無(wú)效及輸尿管迂曲致輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。其療效優(yōu)于 URL，國(guó)內(nèi)外［10，18］均有術(shù)后 1個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)100％的報(bào)道。PCNL禁忌證包括未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全者，盆腔游走腎或重度腎下垂為相對(duì)禁忌證。

PCNL體位包括俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位。受歷史沿襲因素及俯臥位穿刺可使內(nèi)臟損傷幾率降至最低的影響，PCNL多采用俯臥位，但不適用于肥胖或肺功能障礙者。Neto等［19］報(bào)道，仰臥位是安全有效的，適合于大多數(shù)病人，尤其是可能需同時(shí)行輸尿管鏡檢查者。PCNL分標(biāo)準(zhǔn)通道（≥F20）和微通道（≤F18），后者可減少手術(shù)并發(fā)癥和腎實(shí)質(zhì)的損傷，目前應(yīng)用較多。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，PCNL穿刺路徑首選腎中部后外側(cè)入路，腎鏡可直接進(jìn)入輸尿管。輸尿管鏡下碎石設(shè)備在經(jīng)皮腎鏡下均可應(yīng)用。近幾年，瑞士EMS公司推出了氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設(shè)備，既可碎石又可清除結(jié)石，尤其適用于合并感染的患者，但需采用標(biāo)準(zhǔn)通道。PCNL術(shù)中多常規(guī)放置雙J管和腎造瘺管，后者可壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血及尿外滲，尚有利于再次處理殘石。PCNL術(shù)后若有結(jié)石殘留，可結(jié)合ESWL或中藥治療。尿流改道者 PCNL療效亦滿(mǎn)意［20］。PCNL結(jié)石清除率及并發(fā)癥不受患側(cè)既往開(kāi)放手術(shù)的影響［21］，采用無(wú)腎造瘺管的PCNL尚可縮短住院時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥劑量［22］。

PCNL并發(fā)癥包括出血、尿外滲、發(fā)熱、感染、腎集合系統(tǒng)損傷以及腎周?chē)K器損傷等，大部分并發(fā)癥與出血、尿外滲有關(guān)［23］，膿毒血癥、周?chē)K器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)。出血經(jīng)放置腎造瘺管并夾閉處理后多可停止，不宜沖洗。術(shù)中持續(xù)的大量出血多是腎動(dòng)脈性損傷引起，術(shù)后遲發(fā)性大出血多是腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤引起，均需超選擇性動(dòng)脈栓塞處理。尿外滲較輕者可自行吸收，較重者需行腎周引流。PCNL術(shù)后發(fā)熱、感染幾率較高，Michel等［24］復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)21.0％～32.1％。術(shù)前需根據(jù)尿培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素，即使陰性，手術(shù)當(dāng)天也需用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)中保持灌注液流出順暢，適當(dāng)降低灌注壓力可減少感染幾率。合并腎積膿者可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，感染控制后二期取石。腎集合系統(tǒng)損傷較輕者術(shù)畢放置雙J管及腎造瘺管引流即可，損傷較重者少見(jiàn)。腎周?chē)K器損傷指胸膜、腸管、大血管、肝、脾損傷，重在預(yù)防，雖然損傷幾率不大，但若發(fā)生可致嚴(yán)重后果，甚至死亡［25］。

4 腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)20世紀(jì)90年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床。分經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，長(zhǎng)徑＞1.0 cm經(jīng)ESWL治療無(wú)效或URL、PCNL失敗，以及結(jié)石嵌頓致輸尿管?chē)?yán)重梗阻、結(jié)石周?chē)⑷獍呔鶠槠溥m應(yīng)證。禁忌證包括不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全等。既往有腰部或腹部手術(shù)史者不是絕對(duì)禁忌證［26］。

經(jīng)腹腔途徑操作空間大，視野清晰，但對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾大，易出現(xiàn)腸粘連甚至導(dǎo)致腸梗阻，一旦發(fā)生尿漏，后果較為嚴(yán)重。經(jīng)后腹腔途徑是將腹膜后潛在間隙人為分開(kāi)，操作空間小，視野不如經(jīng)腹腔途徑清晰，但更符合開(kāi)放手術(shù)路徑，對(duì)腹腔幾乎無(wú)干擾，發(fā)生尿漏容易處理。近幾年單切口多通道腹腔鏡的應(yīng)用［27，28］進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷，優(yōu)化了美容效果，尤其是經(jīng)臍通道者，但需要特殊器械，對(duì)術(shù)者要求較高。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的難點(diǎn)是雙J管的置入和輸尿管切口的縫合，隨著技術(shù)的熟練及技巧的改善，現(xiàn)已可輕易完成。術(shù)中一般均留置雙J管并對(duì)位縫合輸尿管切口以避免不必要的并發(fā)癥。Kijvikai等［29］認(rèn)為輸尿管支架管僅需在輸尿管炎癥較重或輸尿管切口縫合不確切時(shí)應(yīng)用，他們報(bào)道的30例僅縫合輸尿管切口、未留置輸尿管支架管，尿漏平均2.86 d，僅1例持續(xù)10 d，無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)不受上尿路感染限制，可同時(shí)處理合并的腎盂輸尿管病變［30］。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中多無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要是尿漏、輸尿管狹窄。前者一般1周左右可自行停止，若漏尿量大、時(shí)間長(zhǎng)，多為輸尿管支架阻塞，應(yīng)注意保持通暢，必要時(shí)更換支架管。后者發(fā)生時(shí)根據(jù)情況可行輸尿管鏡擴(kuò)張、內(nèi)切開(kāi)等處理，必要時(shí)切除狹窄段行端端吻合術(shù)。

5 小結(jié)

輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療包括ESWL、URL、PCNL及腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。其中ESWL創(chuàng)傷最小，適合于大部分結(jié)石，但不適合于結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬、包裹很緊或腎臟積水較重患者。對(duì)于大結(jié)石（＞1.0 cm），治療方法的選擇依賴(lài)于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及可用設(shè)備［31］。若行URL，建議應(yīng)用鈥激光碎石，因其比氣壓彈道碎石更有優(yōu)勢(shì)。PCNL結(jié)石清除率高于URL，但住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高。對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，由于URL是安全、有效的［32］，不像PCNL需增加明顯的創(chuàng)傷，可作為首選。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)最大，但可替代開(kāi)放手術(shù)，可作為ESWL、URL或PCNL治療失敗的補(bǔ)救措施，亦可作為 ＞1.5 cm 嵌頓結(jié)石的常規(guī)治療方案［30，33］。

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