鄧本敏，徐靈莉，李真華，皮遠(yuǎn)萍，唐 玲

近年來，惡性腫瘤的患病率和病死率呈上升趨勢，癌癥死亡已是城市居民死亡的首位原因［1］，癌癥患者中約17%伴有糖尿病和血糖異常升高［2］，兩者并存時(shí)，互相作用，加重病情，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，但化療藥物對胰腺的損傷會(huì)造成胰島素分泌減少，加重糖代謝紊亂，增加發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)死亡。有研究報(bào)道化療期間并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者病死率可達(dá)5%［4］。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有和潛在風(fēng)險(xiǎn)的識別、評價(jià)和處理，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生以及風(fēng)險(xiǎn)事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失［5］。因此，護(hù)士對該類患者化療期間存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估分析，采取針對性的管理策略，對控制好血糖、保證化療順利進(jìn)行至關(guān)重要。

1 惡性腫瘤化療誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)

1997 年 Dispenzieri等［6］首先報(bào)道 1例化療誘發(fā)1型糖尿病，1999年Geetha等［7］也報(bào)道了化療、粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞集落刺激因子誘發(fā)1型糖尿病;孫燕［8］提出甲氨蝶呤可能引起突發(fā)性糖尿病，阿糖胞苷可使患者發(fā)生胰腺炎，順鉑有胰腺毒性而誘發(fā)糖尿病等。倪冬梅等［9］報(bào)道糖尿病確診在腫瘤化療前比例為95.9%，化療后比例為4.1%。周海芝［10］報(bào)道化療后比例為19.57%。化療誘發(fā)糖尿病的機(jī)制目前還不十分清楚，可能與下述風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。

1.1 機(jī)體應(yīng)激狀態(tài) 腫瘤及化療本身就是一種應(yīng)激狀態(tài)，致葡萄糖耐量進(jìn)一步減低，可能激發(fā)潛伏的糖尿病。

1.2 患者年齡因素 由于腫瘤好發(fā)于中老年人，其糖代謝功能常有潛在的異常，化療有可能將其激發(fā)或被提前發(fā)現(xiàn)。

1.3 化療藥物及其毒副作用 某些化療藥物，如左旋門冬酰氨酶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等可直接導(dǎo)致糖尿病;有的藥物對胰島β細(xì)胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌［11］;對肝細(xì)胞的損傷，影響其對葡萄糖的攝取及生成肝糖原;對腎功能的損害，導(dǎo)致胰島素在腎臟中滅活減弱，均引起糖代謝紊亂［12］。

1.4 糖皮質(zhì)激素因素 一些化療方案和化療期間處理需要使用糖皮質(zhì)激素，如惡性淋巴瘤患者CHOP方案使用潑尼松;肺癌患者使用紫杉醇需用地塞米松做預(yù)處理等，均可激發(fā)糖尿病及加重糖代謝紊亂，致血糖升高［13］。

1.5 其他藥物因素 化療方案中的其他藥物如呋塞米、粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞集落刺激因子［7］等可使血糖增高，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病。

惡性腫瘤化療誘發(fā)糖尿病可能是受1種或多種因素共同作用影響的結(jié)果，且化療藥物對血糖的影響因人而異，很大程度上取決于患者的胰島β細(xì)胞儲備功能和修復(fù)能力。

2 惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 高血糖 某些化療藥物對胰島β細(xì)胞或肝腎功能的損害，可引起血糖升高;植物類抗腫瘤藥如長春堿類和紫杉類在治療腫瘤的同時(shí)，也抑制胰島素分泌顆粒的排泌與釋放，引起血糖升高［14］;化療使用糖皮質(zhì)激素也可引起血糖升高。多數(shù)惡性腫瘤合并糖尿病的患者，其癥狀不典型或被惡性腫瘤表現(xiàn)所掩蓋，而化療前未發(fā)現(xiàn)，化療中使用了較多的葡萄糖制劑，出現(xiàn)高血糖［13］。

2.2 低血糖 化療期間患者胃腸道反應(yīng)比較劇烈，不能正常進(jìn)食，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，就有出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn)［15］。許多胰外腫瘤如纖維肉瘤、間皮瘤、原發(fā)性肝癌等還可分泌類胰島素生長因子，誘發(fā)低血糖反應(yīng)［16］。

2.3 感染 惡性腫瘤和糖尿病均是消耗性疾病，易出現(xiàn)低蛋白血癥、白細(xì)胞吞噬功能減退、免疫力低下［17］，化療會(huì)加重患者免疫力下降，伴發(fā)嚴(yán)重感染，而感染反過來又可加重糖尿病，從而形成惡性循環(huán)。

2.4 加重外周神經(jīng)病變 糖尿病患者易發(fā)生外周神經(jīng)炎，許多化療藥也會(huì)引起外周神經(jīng)病變，如 Wampler等［18］報(bào)道1例患者在多西紫杉醇化療時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的外周神經(jīng)疼痛。Ardavanis等［19］報(bào)道了1例肺癌合并糖尿病患者接受吉西他濱聯(lián)合多西紫杉醇化療后出現(xiàn)對稱性下肢疼痛、肌無力和水腫等表現(xiàn)。而用紫杉類藥物時(shí)60%的患者出現(xiàn)不同程度的麻木、刺痛、燒灼感、疼痛癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)手套和襪套樣癥狀［12］，加上化療期間易感疲倦、喜歡臥床、缺少運(yùn)動(dòng)，更易發(fā)展為糖尿病足。

2.5 高滲性昏迷及酮癥酸中毒 惡性腫瘤患者在治療中，因營養(yǎng)攝入不足及消耗過大，從而致嚴(yán)重的代謝紊亂，易誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒［15］。Nan等［20］在對頭頸部癌化療時(shí)發(fā)現(xiàn)5%的患者發(fā)生糖尿病，甚至有患者出現(xiàn)高滲性昏迷。約有30.4% (7/23)合并糖尿病患者化療后即刻血糖＞16.7 mmol/L，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能［15］。

2.6 飲食不易控制 惡性腫瘤及糖代謝異常使患者消耗增加，化療期間易出現(xiàn)飲食、胃腸功能紊亂，過分控制飲食易引起營養(yǎng)不良;而化療患者需要營養(yǎng)支持，尤其是服用激素食欲增加，均影響血糖的控制。

2.7 化療藥物外滲和靜脈炎 因糖尿病患者的血管病變，更易發(fā)生藥物外滲和靜脈炎，一旦藥物外滲引起組織壞死，傷口難以愈合。

2.8 導(dǎo)管相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn) 靜脈注射強(qiáng)刺激性化療藥物常需深靜脈置管，惡性腫瘤合并糖尿病患者，機(jī)體免疫力降低、粒細(xì)胞減少、血糖升高或服用激素類藥物者，容易繼發(fā)感染;糖尿病、腫瘤患者屬于高凝狀態(tài)，再加上糖尿病患者血管病變，易引起靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.9 心腦血管事件 糖尿病常合并大血管病變，其心腦血管事件的發(fā)生率是非糖尿病患者的1倍以上;腫瘤患者經(jīng)歷手術(shù)、放化療的打擊，加之化療后骨髓抑制出現(xiàn)血小板減少，又增加了心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生常使患者及家屬心理上難以承受?；熀蠡颊咛撊?、貧血，容易出現(xiàn)眩暈、乏力，甚至?xí)灥?，更增加了心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

2.10 病死率增加 張輝等［21］報(bào)道，惡性腫瘤晚期患者死亡組血糖異常率顯著高于存活組，且血糖異常的程度也較存活組高［22］。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受含糖皮質(zhì)激素的CHOP方案為主的化療時(shí)，合并有糖尿病等并發(fā)癥患者病死率是無糖尿病及其他并發(fā)癥患者的2倍［23］。

3 其他風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1 惡性腫瘤的種類 研究表明惡性腫瘤合并糖尿病，分布以消化系統(tǒng)腫瘤最常見，如:結(jié)直腸癌［24］，其次為生殖系統(tǒng)腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌［25］。原發(fā)性肝癌或肝腎轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者多出現(xiàn)血糖降低，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖原的儲備減弱有關(guān)。低血糖也見于食管癌、胃癌等進(jìn)食或吸收障礙的患者。

3.2 患者心理因素 惡性腫瘤合并糖尿病患者存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［26］，既可引起生長激素、胰升糖素和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌紊亂，使血糖升高，也可加重化療的消化道反應(yīng)［27］。

3.3 護(hù)理人員因素 護(hù)理人員護(hù)理水平的高低，影響其對惡性腫瘤合并糖尿病患者化療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識和重視;護(hù)理人員由于工作年限、業(yè)務(wù)水平的不同，掌握化療?？坪吞悄虿？浦R也不同，影響其對化療風(fēng)險(xiǎn)識別、安全防范及風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急處理。

4 惡性腫瘤合并糖尿病的化療風(fēng)險(xiǎn)管理策略

在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，對高危環(huán)節(jié)的識別和監(jiān)控是提高管理效率和效果的重要手段［28］。針對上述惡性腫瘤合并糖尿病化療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，控制好血糖水平，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生十分重要。

4.1 提高管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識 作為管理者必須能夠識別此類患者化療期間的風(fēng)險(xiǎn)，能對其進(jìn)行分析，判斷出不同患者在不同時(shí)期所面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)，有的放矢地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制與管理，最大限度地降低或避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)教育 不但要加強(qiáng)腫瘤、糖尿病?？浦R的培訓(xùn)，更重要的是要加強(qiáng)護(hù)士對此類患者化療風(fēng)險(xiǎn)的識別、分析、處理能力的培訓(xùn)，鼓勵(lì)全員參與管理。

4.3 鼓勵(lì)患者參與風(fēng)險(xiǎn)管理 國際糖尿病聯(lián)盟 (IDF)提出了糖尿病綜合治療(飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、糖尿病教育)，即“五駕馬車”療法，以糖尿病教育為核心［29］。糖尿病教育在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療前后則顯得更重要。護(hù)理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，讓患者與家屬共同承擔(dān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格履行患者或家屬告知與簽約制度。

4.4 建立風(fēng)險(xiǎn)管理流程 組織科室人員討論和制定惡性腫瘤合并糖尿病的化療風(fēng)險(xiǎn)管理流程，即風(fēng)險(xiǎn)識別→風(fēng)險(xiǎn)評估→風(fēng)險(xiǎn)分析→策略實(shí)施→效果評價(jià)，以形成規(guī)范，提高管理效率。

4.5 實(shí)行分層風(fēng)險(xiǎn)管理模式 采取“護(hù)士長－責(zé)任組長－責(zé)任護(hù)士”的三級分層管理模式，以保障患者的安全。責(zé)任護(hù)士正確評估患者，對存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的管理策略。責(zé)任組長對責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，督促措施的落實(shí)，參加高?；颊叩淖o(hù)理。護(hù)士長進(jìn)行全面的質(zhì)量控制與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4.6 加強(qiáng)高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)控制與管理

4.6.1 易患糖尿病患者 對高齡、葡萄糖耐量異常、有糖尿病家族史、腫瘤肝腎轉(zhuǎn)移或肝腎功能異常、使用糖皮質(zhì)激素等高?；颊撸杌熣T發(fā)糖尿病?；熎陂g應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化，出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)采取干預(yù)措施。

4.6.2 已合并糖尿病患者 對血糖控制不佳、治療依從性差、使用影響血糖的化療及非化療藥物、消化道反應(yīng)明顯、使用胰島素、飲食規(guī)律紊亂等高?；颊?，警惕化療期間出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)患者糖尿病知識的宣教及措施的落實(shí)。

4.6.3 使用高危藥物患者 化療方案中含有影響血糖代謝的高危藥物，需要重點(diǎn)監(jiān)測患者血糖的變化;使用引起周圍神經(jīng)病變的化療藥物，重點(diǎn)觀察患者肢端的感覺有無異常;出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變時(shí)，安慰患者停用化療藥物后癥狀可緩解或消失;鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

4.6.4 使用強(qiáng)刺激性藥物患者 選擇合適的靜脈血管通路器材，懸掛寫有“化學(xué)藥液”的紅色牌子以起到警示作用，加強(qiáng)巡視和觀察，預(yù)防藥物外滲。行深靜脈置管患者注意預(yù)防、觀察有無導(dǎo)管相關(guān)性感染或血栓形成。

4.7 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

4.7.1 化療前 進(jìn)行全面評估，篩選出風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。

4.7.2 化療中 加強(qiáng)巡視，觀察化療藥物對血糖的影響;注意患者消化道反應(yīng)的情況，評估患者進(jìn)食情況。嚴(yán)密監(jiān)測血糖波動(dòng)情況，遵醫(yī)囑調(diào)整控制血糖的方案，避免發(fā)生較大血糖波動(dòng)等。

4.7.3 化療后 監(jiān)測血糖、血常規(guī)及肝腎功能。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少時(shí)，加強(qiáng)感染防護(hù)措施;血小板計(jì)數(shù)減少的患者，預(yù)防出血，重點(diǎn)預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。肝腎功能異常時(shí)注意預(yù)防低血糖反應(yīng)?；熀? d內(nèi)，尤其是化療后即刻最易發(fā)生糖代謝紊亂，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，以防發(fā)生酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。對嚴(yán)重骨髓抑制者在患者一覽表上作好顯著的標(biāo)記，使全科護(hù)士能夠一目了然，有重點(diǎn)地進(jìn)行預(yù)見性的觀察與護(hù)理。

4.8 重視患者的心理干預(yù) 護(hù)理人員正確識別和阻斷負(fù)性情緒，避免負(fù)性情緒對疾病康復(fù)及治療效果的影響。比較理想的是由專業(yè)心理醫(yī)師、社會(huì)工作者和醫(yī)護(hù)人員組成心理支持小組，從各自專業(yè)角度對患者進(jìn)行評估和干預(yù)［30］，把心理因素風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

4.9 科學(xué)的飲食管理 化療期間營養(yǎng)支持和止吐治療必不可少，盡可能鼓勵(lì)患者經(jīng)口攝入營養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)和患者原有的飲食習(xí)慣，制定出切實(shí)可行的個(gè)體化飲食方案，以盡量避免因飲食誘發(fā)糖尿病及其嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

綜上所述，本文對惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略進(jìn)行了探討，以提高護(hù)理人員對此類患者的風(fēng)險(xiǎn)管理意識、風(fēng)險(xiǎn)識別能力及風(fēng)險(xiǎn)管理策略，最大限度地減少或避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而保證患者血糖得到有效控制、化療順利完成。

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