許建茹 段冬梅

腫瘤患者在化療過程中，由于化療藥物的毒副作用，患者常常承受靜脈炎及滲透性損傷的痛苦。建立一條好的靜脈通道，可減少重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，還能避免化療藥物對外周靜脈的破環(huán)和局部組織的刺激，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，從而保證化療的順利進(jìn)行。鎖骨下靜脈置管術(shù)由于導(dǎo)管開口于中心靜脈，管口周圍的血流量比末稍靜脈大，壓力高，液體容易輸注，而對刺激性的藥物輸注時(shí)血管壁不會造成傷害，目前廣泛用于臨床［1］?，F(xiàn)對我科112例鎖骨下靜脈置管患者護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2010年9月在本科接受鎖骨下靜脈置管患者共112例，其中男63例，女49例，年齡21～85歲，均為化療患者。置入管的長度為10～15 cm，時(shí)間最長可達(dá)3月。

1.2 材料與操作方法

1.2.1 材料德國史密斯公司的深靜脈留置管一套，無菌貼膜，10 ml注射器2副、生理鹽水10 ml 3支、碘伏、正壓接頭1個(gè)、利多卡因針1支。

1.2.2 操作方法 患者去枕平臥，在兩肩胛之間脊柱正中墊墊高，使穿刺點(diǎn)盡量暴露，頭部轉(zhuǎn)向置管對側(cè)，選取鎖骨下緣中內(nèi)1/3交界處向下1.5～2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉。穿刺針連接裝滿肝素鹽水的注射器，針尖與皮膚所呈角度＜30°。向甲狀軟骨與胸骨上切跡連線中點(diǎn)方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸，見抽出暗紅色血液停止進(jìn)針，表示已進(jìn)入鎖骨下靜脈，囑患者屏息或減慢呼吸，置導(dǎo)絲，后置入中心靜脈留置導(dǎo)管，深度為10～15 cm，用注射器回抽，血液回流順暢，說明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘貼固定。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 采用正確的心理指導(dǎo)，將健康教育貫穿治療全過程［2］。置管前向患者介紹置管的優(yōu)點(diǎn)。如:使用鎖骨下靜脈置管可減少頻繁穿刺帶來的痛苦和不適，減少化療藥對血管的刺激以及可能引起的化療靜脈炎，解除其心理負(fù)擔(dān)，積極配合鎖骨下靜脈置管。

2.2 一般護(hù)理 術(shù)前應(yīng)該細(xì)檢查患者的全身情況，注意有無胸廓畸形、肺氣腫及凝血障礙，檢查患者穿刺部位，選用無皮膚感染或者未行放療部位為穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)穿對襟衣服，保持穿刺點(diǎn)清潔。

2.3 預(yù)防感染的護(hù)理

2.3.1 大多數(shù)感染是皮膚微生物遷移而至，為降低感染的發(fā)生率，應(yīng)特別注意對操作者的手和患者的皮膚進(jìn)行廣泛而嚴(yán)格的消毒［3］。

2.3.2 穿刺及縫合部位使用無菌透明貼膜固定，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、熱、痛、膿性分泌物等炎癥發(fā)生。

2.3.3 置管成功后24 h內(nèi)局部換藥1次，以后隔日換藥1次，如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕、污染、脫落而危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，禁止將脫出部分消毒后送入血管，應(yīng)回抽血液保證其在血管內(nèi)，并做好記錄，妥善固定即可。消毒應(yīng)全面，應(yīng)注明置管和更換的時(shí)間。

2.3.4 輸液完畢后，外余導(dǎo)管及貝朗接頭消毒并用無菌紗布包裹，妥善固定。正壓接頭每周更換1次。

2.3.5 如出現(xiàn)全身感染的癥狀而又排除其他感染時(shí)，應(yīng)果斷拔管，將導(dǎo)管前端做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素治療。

2.4 預(yù)防堵管的護(hù)理

2.4.1 輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止因輸液瓶內(nèi)液體滴盡，調(diào)節(jié)器關(guān)閉，輸液泵停機(jī)等致血液反流入導(dǎo)管，防止輸液管扭曲、受壓。

2.4.2 對血液黏稠度高，肺部感染并發(fā)咳嗽以及便秘，導(dǎo)管腔較細(xì)輸液不暢者，防止靜脈壓增高，造成血液反流。

2.4.3 在靜脈輸入高營養(yǎng)物質(zhì)、脂肪乳、氨基酸及輸血前后，應(yīng)用20 ml0.9%NaCl溶液沖管后，再行封管。

2.4.4 輸液完畢后，用肝素鹽水10～15 ml正壓封管。

2.5 預(yù)防脫管的護(hù)理

2.5.1 加強(qiáng)巡視，以便及時(shí)確認(rèn)有無導(dǎo)管脫出。

3.5.2 意識模糊或躁動患者，對肢體進(jìn)行必要的約束，防止拔管。

2.5.3 固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，將導(dǎo)管在貼膜外1 cm的部分再用1條膠布固定，以緩解導(dǎo)管可能受到的拉力。

2.6 保持導(dǎo)管通暢:

2.6.1 保持導(dǎo)管良好的位置，避免過度活動，經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否有扭曲、折疊，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.6.2 每日輸液前先用10 ml空針抽吸5 ml以上0.9%生理鹽水，先抽回血(回血不能到肝素帽內(nèi))，正確有效的封管是保證輸液通暢的關(guān)鍵。

2.6.3 輸入血液、血液制品及高粘稠液體應(yīng)放在中間進(jìn)行，前后用生理鹽水沖管以免因粘度增加引起導(dǎo)管阻塞。

2.6.4 連續(xù)輸液者，應(yīng)每天更換輸液器及針頭，導(dǎo)管遠(yuǎn)端肝素帽每周更換1次，并在護(hù)理記錄單上反映出來。

2.7 堵管的護(hù)理 出現(xiàn)留置管不通時(shí)，考慮血栓形成不超過24 h時(shí)，0.9%氯化鈉100 ml及尿激酶10萬單位，用20 ml針管抽滿藥物后盡可能抽吸，千萬不能強(qiáng)行加壓注射，防止血栓進(jìn)入血管。

2.8 拔管 指征為:①置管時(shí)間超過所要求的期限。②穿刺處有感染。③固定線斷裂，導(dǎo)管部分滑出。④治療結(jié)束者。方法:常規(guī)消毒局部，剪斷縫線，用2%碘酒棉簽壓在穿刺點(diǎn)上，輕輕拔出導(dǎo)管，以免導(dǎo)管斷裂，局部用消毒紗布按壓20 min左右固定包扎3～5 d。注意觀察有無出血及感染。

2.9 健康教育及出院指導(dǎo) 鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管可留置體內(nèi)3個(gè)月，患者可能帶管多次出入院，住院期間由專業(yè)人員護(hù)理，出院后應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬掌握相關(guān)知識。出院前介紹日常生活注意事項(xiàng)，導(dǎo)管和穿刺處護(hù)理。如避免穿刺手臂提舉過重物品及持重鍛煉，避免游泳等浸泡活動，穿脫衣時(shí)防止導(dǎo)管拉出。保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺部位有無紅腫脹、疼痛、滲血液、敷料有無脫落等異常情況，如有異常及時(shí)來院處理。洗澡時(shí)建議用保鮮膜包裹穿刺部位，洗澡后應(yīng)檢查敷料是否需要更換。導(dǎo)管可進(jìn)行常規(guī)輸液或輸液泵給藥，嚴(yán)禁用于造影劑高壓注射給藥。

3 總結(jié)

鎖骨下靜脈置管是一項(xiàng)方便、有效、創(chuàng)傷小、安全性高的置管技術(shù)，因鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管遠(yuǎn)端達(dá)上腔靜脈，血管較粗，血流充分，化療藥物通過鎖骨下靜脈置管注入血管后迅速被稀釋，從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及滲漏性損傷，患者可在無任何痛苦的條件下順利完成整個(gè)化療療程，極為有效的保護(hù)了患者的外周血管［4］。鎖骨下靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用，給腫瘤治療開辟了一條新的靜脈給藥途徑。在腫瘤患者的化療過程中有較高的臨床價(jià)值，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量，減輕了護(hù)士工作量，提高了患者滿意度。

［1］卜篇寰，楊其云.鎖骨下靜脈的解剖位置與穿刺點(diǎn)．護(hù)理學(xué)雜志，2004，11(3):16-169．

［2］張?zhí)m香，姜珍，謝玉娟.PICC在腫瘤化療中應(yīng)用及護(hù)理體會．中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(1):93-94.2．

［3］姜慧，朱惠芳，武軍.52例化療患者中心靜脈導(dǎo)管感染初步調(diào)查．實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(6):33-34．

［4］曹亞紅，陳秀敏，等.經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈置管與股靜脈置管的比較．實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(8):40.5．