劉嵐冰

腎囊腫是泌尿外科的常見疾病，較大的囊腫可對腎實質及集合系統(tǒng)造成損害，一般認為直徑大于4 cm時為手術適應證。以往常常采取開放手術或腎囊腫穿刺治療，存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，易復發(fā)等缺點。隨著微創(chuàng)技術在臨床上的逐漸開展，腹腔鏡手術治療腎囊腫已經成為治療腎囊腫的主要方法，尤其是后腹腔鏡腎囊腫手術的開展更加體現出微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。現將我院2010年1月至2011年12月采用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的72例病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者中男48例，女24例;年齡33～78歲，平均46.5歲。腎囊腫位于左側42例，右側30例;其中10例為雙側腎囊腫。上極26例，中部28例，下極18例。直徑4.0～10.0 cm。54例無癥狀為體檢時發(fā)現，18例有患側腰脹痛不適癥狀就診時發(fā)現，8例有腎功能損害，7例有高血壓，合并結石鈣化4例，5例曾行經皮穿刺硬化治療。所有患者術前均行常規(guī)驗血、心、肺功能、彩超、CT和IVU檢查，明確囊腫大小，數量，位置及與腎盂的關系，無明顯手術禁忌，術后均經病理診斷證實。

1.2 方法 術前禁食6 h，常規(guī)術前夜、術晨清潔灌腸，術前2 h預防應用抗生素。全身麻醉，健側臥位，第12肋處腰部墊高抬高腰橋。使用美國斯賽克腹腔鏡。于腋后線肋緣下處切開皮膚約2 cm(A孔)，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙，手指擴大腹膜后間隙并將腹膜前推，將鏡子插入球囊擴張器中，插入后腹腔間隙，球囊充氣500 ml，直視下擴張后腹腔間隙，維持3～5 min，拔出鏡子及球囊擴張器。在手指引導下分別在腋中線髂嵴上2 cm(B孔)、腋前線肋緣下(C孔)切開皮膚置入10.5 mm Trocar和5 mm Trocar。在A孔置入10.5 mm Trocar調整深度，然后用7號絲線封閉其邊緣切口并固定Trocar。經B孔Trocar放入監(jiān)視鏡，連接氣腹機，CO2壓力14 mm Hg)。A Trocar處插入抓鉗，C Trocar處插入超聲刀。以腰大肌、腹膜返折、膈肌腳和腎臟為解剖標志，用超聲刀剪開Gerota筋膜，沿腎臟表面游離，找到囊腫部位，腹腔鏡下囊腫呈紫藍色，在囊腫中心部位用超聲刀剪開囊壁，吸凈囊液，距腎實質0.3～0.5 cm處用剪刀環(huán)行剪除囊壁，并取出。囊壁邊緣用超聲刀電凝止血，囊腔內置入脂肪塊以減少術后復發(fā)。減小CO2壓力至5 mm Hg)，檢查無活動性出血，于A孔處留置后腹腔引流管，拔出Trocar縫合切口術畢。切除囊壁給家屬看后送病理。

2 結果

72例患者手術時間10～50 min，平均30 min。腎囊腫開窗直徑2～6 cm，平均3 cm。術后24～48 h拔除引流管。術后12 h即可進食和下床活動。術后住院3～5 d，平均4.5 d。有72例術后3個月復查彩超未見復發(fā)，18例腰痛患者癥狀明顯減輕，8例腎功能損害的患者術后復查腎功能，無出現腎功能進一步損害狀況。

3 討論

單純性腎囊腫系泌尿外科常見疾病，正常人群中單純性腎囊腫的發(fā)病率可高達50%，可單發(fā)或多發(fā)，亦可單側或雙側同時發(fā)病。腎囊腫病變起始為腎上皮細胞增殖形成的腎小管壁囊狀擴張或微小突出，其內積聚了腎小球或上皮分泌液，與腎小管相通，囊壁與鄰近細胞外基質融合，最終形成孤立囊腫。較大的囊腫可改變腎臟外形并壓迫周圍組織，嚴重者造成輸尿管梗阻、積液、感染等。一般認為體積較小，而且沒有癥狀的單純性腎囊腫無須治療。但當囊腫直徑≥4 cm，有嚴重壓迫癥狀，或并發(fā)有出血、感染、高血壓、腫瘤或囊腫與腎盂腎盞相通等并發(fā)癥時則需手術治療。

3.1 診斷 單純性腎囊腫的診斷主要靠超聲、CT、靜脈腎盂造影等檢查。①超聲診斷敏感且可靠，其特點是:腎實質內或包膜下出現圓形液性暗區(qū)，壁薄且邊緣光滑，后方回聲增強;腎盂腎盞受壓，推移改變，囊腫靠近腎包膜或較大者，腎輪廓局部隆起。囊腫合并出血或感染時由于碎屑，液性暗區(qū)內可出現斑點強回聲。②CT對腎囊腫的診斷、定位較精確，其增強片還可明確囊腫與腎盂的關系及囊壁是否存在癌變可能。CT表現囊腫呈邊界銳利的均勻性圓形低密度區(qū);大的囊腫可見腎盞及腎實質受壓呈邊緣光滑的弧形。少數囊腫起于腎竇，稱之為腎盂周圍囊腫，受壓移位的腎盂、腎盞包圍低密度囊腫，類似“皇冠”。③靜脈尿路造影診斷囊腫效果差但是能夠區(qū)分腎囊腫或腎積水。

3.2 治療 單純性腎囊腫的治療方法主要有三種:①在B超或CT引導下穿刺引流加硬化劑注射，此術式有近60年歷史，因創(chuàng)傷小，曾一度廣為應用，缺點是復發(fā)率較高，治愈率不足50%;治療過程中也有出血，硬化劑外溢，穿刺過深，硬化劑注入集合系統(tǒng)，硬化劑腐蝕腎盂黏膜發(fā)生漏尿，損傷腹內臟器，氣胸，劇烈疼痛等合并癥。②開腹手術，適用于腎臟各部位囊腫，效果可靠，缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長、費用高;③腹腔鏡手術，具有創(chuàng)傷小、效果可靠、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的優(yōu)點。由于腎臟位于腹膜后，腹腔鏡腎臟手術有經腹腔和經腹膜后兩種途徑，這兩種方法各有優(yōu)缺點。經腹腔途徑手術解剖標志明顯，操作空間大，手術視野清晰，對腎臟上、中、下極囊腫均易于處理，可同時處理兩側病變及腹腔合并癥等優(yōu)點，但是操作受腹腔臟器的影響，需4～5個穿刺孔，并有可能發(fā)生腹腔并發(fā)癥，對位于腎臟背側的囊腫處理有一定難度。

經腹膜后途徑一般僅需3個穿刺孔，不干擾腹腔內臟器，無污染腹腔危險，減少胃腸道反應及術后腹腔感染粘連的機會。后腹腔鏡技術具有暴露腎臟方便、不干擾腹腔、術后腸麻痹少、臟器損傷少等優(yōu)點。但此途徑操作空間不大，解剖標志不十分清晰，增加了手術定位和操作難度。

筆者認為后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓手術成功的關鍵在于正確建立腹膜后間隙及游離出腎臟。因后腹腔間隙多由脂肪及筋膜，腹膜等組織構成，無明顯解剖標志，建立腹膜后間隙找到腎臟囊腫有一定困難，尤其是初學者和新開展腹腔鏡者盲目地分離可能造成胸膜，腹膜損傷，甚至損傷重要血管致大出血.筆者有如下體會:①先在髂棘上作切口，直鉗擴大切口，用手指鈍性分離至腹膜后間隙，將鏡子插入球囊擴張器中，插入后腹膜間隙，直視擴大膜后間隙，辨別腎臟位置，可避免穿入腹腔和插入腰大肌，引起出血。②外側腎下極較大的囊腫可用手指直接游離觸及囊腫表面以引導手術，然后放入腹腔鏡直接以囊腫為解剖標志進行手術，可大大縮短手術時間。③靠腰大肌切開腎周筋膜，可避免損傷腹膜，并可順利找到腎臟。④分離過程中使用超聲刀可減少出血，使視野始終保持清楚，有利于手術操作。⑤如果術中損傷腹膜，可以鉗夾封閉之后繼續(xù)手術。⑥術中剪開囊壁后應盡量吸盡囊液，便于切除囊腫壁。去頂面積要足夠大，可用2%碘酊涂抹后用腎脂肪填塞固定在囊壁上，減少術后復發(fā)機率。⑦在去除囊壁時應邊剪開邊電凝止血，囊壁切緣電灼一圈，但注意切除囊壁及電灼切緣時不要碰到囊底部，不然就有可能損傷集合系統(tǒng)而導致漏尿或致大出血，切除邊緣距腎實質0.3～0.5為宜，否則易損傷腎實質而致較大的出血。⑧術中因后腹腔壓力高，可壓迫靜脈暫時不出血，故在手術結束前應將壓力減低，觀察創(chuàng)面有無出血，一旦出現出血，應立即止血。⑨術后應常規(guī)留置引流管。合并感染者要抽取囊內液體鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;創(chuàng)面要用0.9%生理鹽水反復沖洗，術后加強抗感染治療，視其引流量決定拔管時間。⑩囊腫偏前或需要游離大部分腎臟者，術后要臥床3～7 d再下床活動，以防腎下垂或腎蒂扭轉。?暴露近腎內側緣或腎門囊腫時要仔細，以防損傷腎盂、輸尿管或腎蒂，對疑有上述損傷者要明確診斷或中轉開放手術。?2對術中疑有腫瘤者應快速病理檢查，視其大小、性質、部位決定術式。?雙側腎囊腫最好分期手術。

3.3 并發(fā)癥 ①腎周血腫。由于CO2的壓力，術中小血管破裂可不出血，手術結束時應減小CO2壓力，檢查有無活動性出血。②皮下氣腫。此手術時間較短，一般較少發(fā)生皮下氣腫，即使發(fā)生也較輕多不必特殊處理。③術后發(fā)熱。部分腎囊腫可伴發(fā)感染，術中吸盡囊液，將含有渾濁囊液的囊腔沖洗干凈，術后加強抗生素的使用，可減少感染發(fā)熱的產生。④囊壁出血。部分囊腫囊壁可與周圍組織粘連，仔細游離囊腫，辨別囊腫與腎實質的界限，盡量避免切到較厚之囊壁或腎實質，可減少出血。⑤腎盂漏。由于部分腎盞積水(尤其是單個腎盞)，在CT平掃中較難與腎囊腫鑒別，如為腎盞積水則術后可產生尿漏，故增強CT及靜脈尿路造影在鑒別二者時是必須的，可防止診斷錯誤而發(fā)生尿漏。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡技術正日益成為泌尿外科必不可少的一項技術，而經后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的技術方法是目前治療單純性腎囊腫的最佳選擇。