宋 焱，章春泉

甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1.0%，其中乳頭狀腺癌約占60%，多見于年輕女性。臨床上表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬、固定、表面不光滑，但具有一定的隱匿性，故區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性成為診斷的關(guān)鍵。目前，臨床大多通過觸診來判斷組織硬度進而提供腫瘤良惡性方面的部分信息，但觸診主觀性比較大，而常規(guī)影像學(xué)檢查也很難提供關(guān)于組織軟硬度方面的信息。超聲 彈 性 成 像 (ultrasound elastography，UE)是近年來發(fā)展起來的一項超聲新技術(shù)，可提供有關(guān)組織內(nèi)部彈性特征 (即組織在外力作用下發(fā)生形變的程度)的信息。1991年Ophir等［1］首次提出彈性成像的概念，其原理是組織發(fā)生壓縮變形，較軟的部分比硬的部分更易發(fā)生形變，并通過組織在外力作用下發(fā)生形變的程度來分析病灶的軟硬度。近些年來UE得到迅速發(fā)展，并在乳腺、前列腺、肝臟等部位的病變中得到廣泛關(guān)注和研究［2－3］。2007年Lyshchik等［4］報道了UE在甲狀腺方面的相關(guān)研究，目前已應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷。本文就UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用進行綜述。

1 UE中圖像的分析方法

目前，國內(nèi)外學(xué)者對UE的分析方法都有一定的研究，但都還處于探索階段，診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不一。Garra等［5］對超聲彈性圖提出了定性分析方法，并采用灰階彩色圖來分析，結(jié)果顯示軟組織如脂肪組織呈現(xiàn)出明亮的區(qū)域，致密的組織如惡性腫瘤呈現(xiàn)出較暗的區(qū)域。Hiltawsy等［6］認為病灶區(qū)彈性圖像顯示出不同的顏色，綠色表示組織平均硬度，紅色表示較平均組織軟，藍色表示較平均組織硬。目前大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用Itoh等［7］提出的5分法對結(jié)節(jié)進行評價，其標(biāo)準(zhǔn)為:1分，病變區(qū)與周圍組織完全為綠色覆蓋;2分，病變區(qū)內(nèi)藍綠混雜，呈馬賽克狀;3分，病變區(qū)以藍色為主，周邊見部分綠色;4分，病變區(qū)完全為藍色覆蓋;5分，病變區(qū)完全為藍色覆蓋，且病變周圍的組織也為藍色。

研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性圖像能反映被測組織的硬度并將其分為5級［8－9］，標(biāo)準(zhǔn)為:1級，整個結(jié)節(jié)均有彈性，病灶變形明顯;2級，大部分結(jié)節(jié)有彈性，病灶部分扭曲變形;3級，僅結(jié)節(jié)周邊有彈性，病灶邊緣扭曲變形;4級，結(jié)節(jié)內(nèi)無彈性，病灶區(qū)域沒有變形;5級，結(jié)節(jié)和周邊組織均無彈性，病灶及周邊沒有明顯變形。

2 UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面的應(yīng)用

2.1 彈性成像等級評分法 目前，應(yīng)用UE對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進行硬度分級的評分標(biāo)準(zhǔn)不一，但大多采用 Itoh等［7］提出的5分評價標(biāo)準(zhǔn)。彈性分級以實性部分的彈性表現(xiàn)為主，而其中的囊性成分表現(xiàn)為“藍－綠－紅”分層現(xiàn)象。有學(xué)者將此特異性表現(xiàn)稱為“BGR sign”(即Blue－Green －Red sign)［9］，此征象可作為囊性結(jié)構(gòu)的特征性彈性圖表現(xiàn)。

國內(nèi)羅葆明等［10］提出改良5分法評分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體或大部分顯示為綠色;2分，病灶顯示為中心呈藍色，周邊為綠色;3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近;4分，病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色;5分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，病灶內(nèi)部伴有或不伴有綠色?；译A超聲和UE聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)則在灰階可疑惡性的基礎(chǔ)上，如果UE評分≥4分則診斷為惡性。

俞清等［11］回顧性分析了158例共211個病灶的UE檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊性病灶具有特征性的“BGR”征象。甲狀腺腺瘤或增生結(jié)節(jié)的彈性評分多≤4分，而腺癌的評分多＞4分。任新平等［12］研究報道提示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺良性病變的UE評分多≤3分，甲狀腺癌則為4～5分。

Rago等［9］對92例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者行UE檢查，根據(jù)硬度和彈性進行評分。隨后對結(jié)節(jié)進行手術(shù)病理或針吸細胞學(xué)檢查以確認UE診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明，UE評分為1～3分共62例，均為良性病變;4～5分共30例，均為惡性病變。因此，4～5分高度提示惡性病變，其特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%。故UE作為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一個輔助診斷方法，具有很高的特異性和陽性檢測率。

2.2 彈性成像應(yīng)變率 (strain ratio，SR)比值法 如前所述，超聲彈性等級評分法主要是依據(jù)病灶區(qū)顏色的分布進行評分［13］。然而，由于顏色的分布依賴于外部手的壓力，并且不同的觀察者對不同顏色的分布有自己的判斷［14］，故基于這種方法的診斷并不客觀。彈性成像SR比值作為UE技術(shù)中的半定量方法，已經(jīng)開始應(yīng)用于組織硬度的估算［15］。SR比值測量技術(shù)是UE技術(shù)中一種估算組織軟硬度的新方法，它是采用超聲儀器提供的彈性成像測量方法，選定甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍正常組織范圍為感興趣區(qū)域，用周圍正常組織應(yīng)變率與病灶應(yīng)變率相比得出比值，其評價病灶軟硬度更為客觀。

測量SR的具體方法為:操作者在獲得實時UE圖后，利用超聲儀器提供的測量方法，分別勾畫兩處需要對比的組織感興趣區(qū)域 (ROI)，選定結(jié)節(jié)作為感興趣區(qū)A，周圍正常甲狀腺組織作為感興趣區(qū)B，計算SR比值，推斷結(jié)節(jié)相對于周圍正常甲狀腺組織的硬度。SR比值越大，結(jié)節(jié)相對于參考的正常甲狀腺組織越硬。繪制受試者工作特征 (ROC)曲線，通過曲線下面積判斷SR比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。參考 Swets［16］的標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線下面積在0.7～0.9時，診斷方法有一定的準(zhǔn)確性。根據(jù)約登指數(shù)(敏感性+特異性－1)的最大值確定截斷點即最佳診斷臨界點。

劉芳等［17］收集了84例患者共124個結(jié)節(jié)行甲狀腺UE檢查，所有結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)和病理證實，包括惡性病變34個，良性病變90個。利用彈性成像的測量方法，將選定的結(jié)節(jié)和周圍正常甲狀腺組織作為ROI，在獲得彈性圖像的同時可以測量SR。結(jié)果證實，34個甲狀腺惡性結(jié)節(jié)SR均值為 (6.93±3.99)，90個甲狀腺良性結(jié)節(jié)SR均值為 (2.49±1.31)，可見甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性成像SR顯著高于良性結(jié)節(jié) (P＜0.05)。繪制ROC曲線，確定彈性成像SR比值5.6為最佳診斷界點，對應(yīng)的敏感性為76.5%，特異性為98.9%，準(zhǔn)確性為92.7%。

余珊珊等［18］對98例患者的129個病灶行甲狀腺UE檢查，計算病灶與周圍正常甲狀腺組織的彈性成像SR比值，結(jié)節(jié)性質(zhì)以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線確定彈性成像SR比值的最佳臨界值。結(jié)果顯示，惡性組平均SR比值為8.08，良性組為2.14，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。通過ROC曲線確定的彈性成像SR比值診斷甲狀腺占位性病變良惡性的臨界值為4.095，其診斷的敏感性為81.0%，特異性為91.7%，準(zhǔn)確性為89.9%。由此可以看出超聲彈性SR比值可為甲狀腺占位性病變的初步判斷提供一項新的診斷指標(biāo)。

Ning等［19］對99個甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，由5位?？漆t(yī)生根據(jù)彈性成像分級評分系統(tǒng)對結(jié)節(jié)進行評分，并在機計算SR比值，使用ROC曲線對這兩種方法評估。結(jié)果顯示，根據(jù)等級評分法與SR比值法計算出ROC曲線下面積的平均值分別為0.79和0.88，SR比值法在曲線下面積的評估值高于彈性硬度分級標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線確定的良惡性最佳診斷界點是3.5，對應(yīng)的敏感性為82%，特異性為72%。說明在鑒別甲狀腺不同結(jié)節(jié)方面，SR比值可成為一種有用的指數(shù)，它可以提供量化指標(biāo)并且提高診斷準(zhǔn)確性。

2.3 實時剪切波彈性成像 (shear－wave elastography，SWE)法 目前UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面主要應(yīng)用的是靜態(tài)應(yīng)變彈性成像，如上述的等級評分法和SR比值法，但二者均為半定量、間接地反映組織相對硬度，診斷有一定局限性，重復(fù)性不高。而近年來發(fā)展起來的實時SWE與靜態(tài)應(yīng)變率彈性成像相比，操作簡單，無依賴性，無需對組織施壓，從而避免了因手動施壓等人為因素、頸部肌肉張力差異及甲狀腺彌漫性病變對結(jié)果的影響。SWE是通過探頭發(fā)射聲輻射脈沖對組織施加激勵，在組織中產(chǎn)生足夠強度的剪切波。由于剪切波在不同組織中傳播速度不同，儀器通過定量分析系統(tǒng) (QBOXTM)，根據(jù)剪切波速度計算出組織的楊氏模量值 (kPa)。此技術(shù)已開始應(yīng)用于肌肉、乳腺及甲狀腺等領(lǐng)域［20－22］。

具體方法為:患者取仰臥位，充分暴露頸部。使用Shear Wave實時SWE超聲診斷儀，首先在灰階狀態(tài)下確定甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目和位置，然后切換至SWE模式，探頭輕放于皮膚，選定取樣框 (完全覆蓋病灶)，囑患者屏氣，靜置3 s待圖像穩(wěn)定后定幀、存儲。于檢查后1周調(diào)取SWE原始數(shù)據(jù)，感興趣區(qū)選取時盡可能覆蓋病灶，記錄楊氏模量平均值。以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計算曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)最高臨界點確定楊氏模量平均值的診斷界點。

崔可飛等［23］應(yīng)用實時SWE技術(shù)對83例患者共113個甲狀腺實性結(jié)節(jié)測量楊氏模量值，良性組楊氏模量值為 (23.57±9.35)kPa，惡性組為 (43.73±19.82)kPa，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。通過ROC曲線確定良、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量值的臨界點為27.49 kPa，其敏感性為93.2%，特異性為81.2%，準(zhǔn)確性為85.8%，ROC曲線下面積為0.91。實時SWE技術(shù)可對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性做出定量診斷，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供了一種新的方法。

3 UE的局限性

UE技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用到臨床，但在技術(shù)上還需要不斷完善。彈性成像等級評分法和SR比值法的基礎(chǔ)為彈性成像圖，與操作者的手法、經(jīng)驗有一定的關(guān)系。有些結(jié)節(jié)受形態(tài)及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)特點的影響，在對結(jié)節(jié)掃查時很難進行均勻施壓，導(dǎo)致彈性圖顏色分布不均，從而對結(jié)果產(chǎn)生影響。就目前初步的臨床研究分析，有相當(dāng)數(shù)量的良性病灶易被誤評為惡性級別，如腫瘤間質(zhì)內(nèi)存在微小鈣化，導(dǎo)致腫瘤組織硬度增加，使得彈性分級也相應(yīng)增高;部分囊實性混合回聲病灶由于囊性部分包繞實性部分，導(dǎo)致受壓后產(chǎn)生的形變相對較小，使得這部分顯示為相對較硬的藍色區(qū)域，彈性分級增高［24］。

從有關(guān)SWE的研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間楊氏模量平均值有重疊現(xiàn)象［23］，并在以往靜態(tài)彈性成像［25］研究中也存在此現(xiàn)象，可能與病變的病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。且當(dāng)結(jié)節(jié)靠近頸部大動脈時，動脈的搏動會對楊氏模量的測量產(chǎn)生影響。

目前的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀提示，需要更多的前瞻性臨床研究來驗證UE對于甲狀腺占位病變的診斷準(zhǔn)確率，并完善其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 UE的應(yīng)用前景

UE是一種可對組織硬度進行判斷的新技術(shù)，它可以彌補常規(guī)超聲的不足，擴展了超聲診斷的范圍，可以更加直觀地顯示出病灶并鑒別出病變性質(zhì)，其獨特的應(yīng)用價值在臨床實踐中逐漸突顯出來。目前研究者多認為UE的優(yōu)勢在于其可以更加直接、敏感、客觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)超聲圖像上較隱匿或者臨床早期不易觸及的微小病灶［5］，可以很大程度地提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期檢出率。隨著彈性成像設(shè)備的日漸完善及臨床實踐的不斷深入，臨床操作者技術(shù)的不斷熟練，一些技術(shù)手段的逐步改進，如設(shè)定最佳的彈性參數(shù)分級，減少圖像的偽像等，相信應(yīng)用彈性成像這一技術(shù)可以達到更準(zhǔn)確的診斷。

總之，彈性成像技術(shù)的各種優(yōu)勢，使現(xiàn)代超聲技術(shù)更為完善，可結(jié)合傳統(tǒng)超聲作為甲狀腺疾病早期診斷的方法，在實際臨床工作中有著廣闊的應(yīng)用前景。

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