張艷珍

兒童忽視導(dǎo)致神經(jīng)心理發(fā)育遲緩一例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張艷珍

兒童忽視會(huì)阻礙兒童發(fā)育進(jìn)程，導(dǎo)致發(fā)育遲緩、心理行為異常等嚴(yán)重后果。社會(huì)各界對(duì)兒童忽視關(guān)注不夠，且多數(shù)研究針對(duì)3歲以上兒童，而3歲以下嬰幼兒的研究較少。本文描述了1例嚴(yán)重忽視導(dǎo)致兒童神經(jīng)心理發(fā)育遲緩的案例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了整理。

兒童忽視;發(fā)育障礙;病例報(bào)告

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，漢族，2009－06－04出生，G1P1，孕39周經(jīng)陰道分娩，出生體質(zhì)量2 760 g，身長48 cm，5 min Apgar評(píng)分10分，無宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩及宮內(nèi)窘迫史，一般狀況良好。母親無孕期合并癥及并發(fā)癥，無長期服藥史。父母均為外地來新疆打工者，父親21歲，廚師，母親18歲，餐廳服務(wù)員，均為小學(xué)文化程度。

患兒1個(gè)月與4個(gè)月時(shí)常規(guī)體檢，體質(zhì)量、身長、頭圍和胸圍的各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。6個(gè)月20 d時(shí)查體:體質(zhì)量8 300 g，身長69.7 cm，頭圍43.6 cm，胸圍43 cm，常規(guī)采用《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》及Vojta姿勢(shì)反射進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果:智齡5.1，發(fā)育商76.5，發(fā)育水平偏低，其中大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交行為各能區(qū)的得分分別為75.0、60.0、82.5、75.0、90.0分;Vojta姿勢(shì)反射中拉起及倒位懸垂反射異常。測(cè)試中表現(xiàn):表情平淡，活動(dòng)水平低，發(fā)聲次數(shù)少，不能由仰臥位翻向側(cè)臥位，拉起困難，無主動(dòng)抓取物體行為，但可握持遞到手邊的玩具，叫名字不轉(zhuǎn)頭尋找，可自喂餅干，有觸摸鏡中影像行為，不會(huì)尋找及躲貓貓，對(duì)母親有追視但無更進(jìn)一步的親近行為。其母對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練有顧慮，暫不考慮。針對(duì)評(píng)估結(jié)果給出指導(dǎo)意見:建議調(diào)整撫養(yǎng)方式，處理好工作與養(yǎng)育孩子的時(shí)間關(guān)系，加強(qiáng)翻身訓(xùn)練，提供適齡玩具及良好的語言環(huán)境，多做互動(dòng)性游戲，做被動(dòng)操，加強(qiáng)手的感知覺及翻身，身體扭轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，1個(gè)月后復(fù)查。家長未按期復(fù)查。9個(gè)月6 d時(shí)復(fù)查，智齡6.6，發(fā)育商71.7，發(fā)育水平偏低，其中大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交行為得分分別為:54.3、70.7、81.5、76.1、76.1分;Vojta姿勢(shì)反射中Collis水平反射及Collis垂直反射延遲。測(cè)試中表現(xiàn):可牽拉坐起，獨(dú)坐時(shí)頭身前傾，依然不能由仰臥位翻向側(cè)位，保持短暫坐位平衡，只抓取一塊積木，能有意識(shí)地抓取遠(yuǎn)處玩具和搖搖鈴，但不能持續(xù)追逐，能發(fā)爸媽音，但無模仿聲音的行為，認(rèn)生，但不懂得成人面部表情。仔細(xì)詢問得知小兒母親休產(chǎn)假半個(gè)月便工作，每天早晨十點(diǎn)多哺乳完畢將其獨(dú)自置于家中，每隔2、3 h回家哺乳一次，持續(xù)半小時(shí)，直至晚六點(diǎn)半，忙時(shí)延長至晚八點(diǎn)，陪伴小兒的時(shí)間極其有限。其母在上次檢查后曾向小兒的祖父母求助，因是女孩，且家中還有3個(gè)未成年子女，未提供幫助，同時(shí)，家人及同事普遍認(rèn)為小孩的成長是自然過程，到一定時(shí)間自然就會(huì)翻身和行走，不必干預(yù)，周圍有許多小孩也無人照看，同樣長大成人。向小兒母親宣傳嬰幼兒心身發(fā)育規(guī)律的知識(shí)，講解兒童忽視對(duì)小兒智力、情感、運(yùn)動(dòng)和社會(huì)適應(yīng)行為的危害，建議做相關(guān)檢查，加強(qiáng)早期訓(xùn)練，早期干預(yù)。次日，其母攜帶小兒至烏市兒童醫(yī)院康復(fù)及神經(jīng)科就診，顱腦CT及腦電圖報(bào)告正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，就診醫(yī)生未給予進(jìn)一步的診斷和治療意見。補(bǔ)充建議其母調(diào)整教育方式，改善小兒的生長環(huán)境，增加陪伴時(shí)間，建立親密的依戀關(guān)系，有意識(shí)地做一些促進(jìn)小兒運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)展的親子游戲和訓(xùn)練，參加康復(fù)按摩，促進(jìn)翻身、坐、爬行等動(dòng)作，1個(gè)月后復(fù)查。小兒未按時(shí)復(fù)查，電話隨訪得知其母已辭去工作，專職撫養(yǎng)小兒，因經(jīng)濟(jì)壓力未參加醫(yī)院的康復(fù)訓(xùn)練和早期訓(xùn)練。1歲時(shí)復(fù)查智齡10.5，總發(fā)育商86.1，其中大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交行為得分分別為94.3、86.1、82.0、94.3、73.8，表現(xiàn)可牽一手行走，拇指、示指動(dòng)作熟練，語言理解能力欠佳，不能根據(jù)要求將積木放入杯中，要東西不知道給，不會(huì)模仿推小車，對(duì)于常見的人或物名稱知之較少，可有意識(shí)地發(fā)爸媽音，認(rèn)生。其母反映10個(gè)月時(shí)小兒能由仰臥位翻向俯臥位，不會(huì)爬，可扶站，11個(gè)月時(shí)在較多扶持下行走，近1歲時(shí)學(xué)會(huì)爬行。建議提供語言環(huán)境，加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練。1歲3個(gè)月時(shí)復(fù)查智齡13.2、發(fā)育商86.8，其中大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交行為得分分別為98.7、85.5、82.2、88.8、78.9分，表現(xiàn)獨(dú)走自如，能用蠟筆自發(fā)亂畫，會(huì)翻書，能夠指出五官中的眼、耳、口，要東西知道給，穿衣會(huì)配合，但不能把小丸投進(jìn)小瓶，不會(huì)蓋瓶蓋，會(huì)說疊音，如爺爺、奶奶、娃娃等，不會(huì)脫襪子。1歲半時(shí)復(fù)查智齡16.2，總發(fā)育商87.7，大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交行為得分分別為97.5、81.2、89.4、89.4、81.2分，表現(xiàn)會(huì)蓋瓶蓋，能說10個(gè)以上的單詞，可向遠(yuǎn)處拋球，能放圓形型板，僅能搭兩塊積木，扶助上下樓梯，但不穩(wěn)。建議加強(qiáng)手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，3個(gè)月后復(fù)查。3個(gè)月后電話隨訪得知回老家，失訪。

2 討論

兒童忽視是普遍存在的社會(huì)現(xiàn)象，發(fā)生率遠(yuǎn)高于兒童虐待，但在多數(shù)情況下因界定困難，不易取證受到忽視［1］。本文描述了1例因嚴(yán)重忽視導(dǎo)致兒童智力和動(dòng)作發(fā)育遲緩的個(gè)案，希望能夠引起學(xué)者及社會(huì)工作者的警惕，關(guān)注兒童忽視現(xiàn)象?，F(xiàn)將近10年有關(guān)文獻(xiàn)整理如下。

2.1 兒童忽視的定義與分類目前國際上對(duì)兒童忽視的概念、定義及其分類尚無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)，影響界定標(biāo)準(zhǔn)的因素主要有:種族因素、受教育程度、社會(huì)價(jià)值觀和信念、宗教文化的差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、不同專業(yè)部門間的差異、可利用的資源等［2］。國際上較新的定義是2002年英國阿伯丁大學(xué)Golden名譽(yù)教授等提出的即“由于疏忽而未履行對(duì)兒童需求的滿足，以致危害或損害了兒童的健康或發(fā)展”［3］。國內(nèi)自20世紀(jì)90年代后期逐步開展兒童忽視的研究，研究者對(duì)兒童忽視的界定也各不相同。綜合起來，兒童忽視是指嚴(yán)重和長期地忽視了對(duì)兒童基本需要(包括身體、食品與營養(yǎng)、衣著、情感、安全、醫(yī)療、教育等)的滿足，以致危害或損害了兒童的健康和發(fā)展，或在本來可以避免的情況下使兒童面對(duì)極大的威脅。關(guān)于兒童忽視的分類，近年發(fā)表的期刊雜志中多引用的分類標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為兒童忽視包括身體忽視、情感忽視、醫(yī)療忽視、教育忽視、安全忽視和社會(huì)忽視。

2.2 兒童忽視的發(fā)生率兒童忽視發(fā)生率的報(bào)告取決于各國防止兒童虐待與忽視的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的開展，多數(shù)國家有其專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但常因?yàn)榇罅堪咐幢话l(fā)現(xiàn)和證實(shí)，導(dǎo)致有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于其實(shí)際發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，在美國每1 000名兒童中就有30名受到忽視，在1999年被證實(shí)受到虐待的100萬兒童中，有52%受到忽視，占兒童傷害總發(fā)生率的50%以上。有研究表明，兒童虐待與忽視的多種形式同時(shí)發(fā)生于同一個(gè)體的情形高達(dá)90%以上［2－3］。其他國家也有數(shù)據(jù)顯示兒童忽視的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，在貧窮落后、發(fā)生自然災(zāi)害和戰(zhàn)亂的國家尤其嚴(yán)重。目前，我國學(xué)術(shù)界多進(jìn)行的是以臨床病例為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查及描述性統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率多針對(duì)3歲以上兒童的調(diào)查［4］。2001—2002年潘建平等［5］對(duì)中國14個(gè)省25個(gè)城市1 163名3～6歲兒童的調(diào)查，而有關(guān)嬰幼兒期兒童忽視的研究及其報(bào)道極少。該研究發(fā)現(xiàn)中國城區(qū)3～6歲兒童忽視的發(fā)生率為28%，忽視度為42.2%。在不同類型家庭結(jié)構(gòu)中，單親家庭的兒童受忽視率最高，核心家庭次之，三世同堂家庭最低［6］。其他地區(qū)也有相關(guān)報(bào)道，但受地域、經(jīng)濟(jì)、文化、習(xí)俗的影響，研究結(jié)果有差異。隨著社會(huì)公眾、醫(yī)學(xué)界及家長對(duì)兒童忽視的認(rèn)識(shí)，有必要確定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立全國性的案例上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)兒童忽視進(jìn)行跨地區(qū)、跨時(shí)間的系統(tǒng)比較和研究。

2.3 兒童忽視的危害兒童忽視的發(fā)生較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，其對(duì)兒童的身心傷害及影響也不能直接鑒定出來，目前也沒有任何機(jī)構(gòu)和法律來監(jiān)督、制裁父母對(duì)兒童的忽視行為，但越來越多的學(xué)者開始關(guān)注這一問題。忽視對(duì)兒童產(chǎn)生的不良影響不亞于虐待的后果，甚至有研究認(rèn)為單純忽視比單純虐待或同時(shí)受到虐待及忽視更易發(fā)生心理和行為異常［7］。各種原因的忽視可直接或間接地對(duì)兒童造成短期和長期傷害，忽視的后果主要與忽視的形式、兒童的自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力及忽視發(fā)生的時(shí)間、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、特征等因素有關(guān)。早期忽視對(duì)兒童的生長發(fā)育危害更大，不僅會(huì)產(chǎn)生兒童營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、健康受損等直接后果，還會(huì)對(duì)后期的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的不良影響，甚至引發(fā)嚴(yán)重的虐待或暴力打擊，從而加重兒童的身心傷害。在成長過程中，忽視還可導(dǎo)致兒童心理、行為異常，并對(duì)兒童的人格及其性格造成深遠(yuǎn)的影響，具體表現(xiàn)為缺乏安全感、自卑、焦慮、精神萎靡、適應(yīng)障礙、與家人關(guān)系不和，并出現(xiàn)學(xué)業(yè)不良、攻擊、偷盜等行為，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向［8］。教育人類學(xué)認(rèn)為人類的成長就是文化濡化的過程，而兒童期與青春期的濡化對(duì)個(gè)體終生發(fā)展有著重要的影響。若在個(gè)體語言、認(rèn)知、動(dòng)作技能發(fā)展的關(guān)鍵期得不到父母或者照護(hù)人適宜的撫育照料，其生理需要、情感需求被忽視和冷漠，加上語言交流的匱乏就會(huì)阻礙兒童社會(huì)化的進(jìn)程，影響日后的發(fā)展，1920年發(fā)現(xiàn)的狼孩便是最好的例子［9］。

2.4 兒童忽視的影響因素兒童忽視是由環(huán)境、家庭、喂養(yǎng)、醫(yī)療、接觸與父母能力缺陷等復(fù)雜因素共同參與的。在對(duì)兒童忽視的高危人群篩查中，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、父母的行為及心理特征是最常報(bào)道的高危因素。家庭因素(包括家庭經(jīng)濟(jì)差、居住環(huán)境不定、單親家庭、親屬撫養(yǎng)或不良養(yǎng)育方式)及兒童個(gè)體因素(包括兒童的性別、身體缺陷、能力缺陷或具有某種氣質(zhì)特點(diǎn)如固執(zhí)、沖動(dòng)、難以說服、違拗等)與忽視有著密切聯(lián)系。王琳等［10］采用專家問卷調(diào)查與層次分析法(AHP)定性判斷定量分析相結(jié)合的方法獲得32個(gè)指標(biāo)權(quán)重值反應(yīng)0～6歲兒童忽視影響因素的嚴(yán)重性差異，并結(jié)合臨床研究確立了兒童忽視影響因素的指標(biāo)體系，前6位高危因素分別為:家庭氛圍、母子關(guān)系、兒童氣質(zhì)特點(diǎn)、兒保機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、母親親自帶孩子時(shí)間、相關(guān)配套政策法規(guī)，其中兒童氣質(zhì)特點(diǎn)、身體疾病、社會(huì)各因素對(duì)0～6歲兒童影響較大，且母親各因素的危險(xiǎn)性超過父親。

2.5 兒童忽視的評(píng)估預(yù)防與干預(yù)的首要任務(wù)是對(duì)兒童忽視進(jìn)行評(píng)估，而全面的綜合評(píng)估可通過應(yīng)用多種評(píng)價(jià)技術(shù)相結(jié)合的方式進(jìn)行，如問卷調(diào)查法、間接觀察法、晤談法、自然情境觀察法等。目前，國際上使用最多的依然是問卷調(diào)查法。因?yàn)閮和鲆暤亩x與概念尚未統(tǒng)一，國際上開發(fā)的評(píng)價(jià)量表多數(shù)用于兒童虐待的評(píng)估，部分兼顧了兒童忽視。針對(duì)兒童虐待與忽視的高危人群，常用的篩查問卷是《兒童虐待傾向量表》(CAPI)。針對(duì)兒童虐待與忽視事件本身或回顧性研究，國內(nèi)外學(xué)者依據(jù)其理論界定與操作界定開發(fā)了許多相關(guān)評(píng)估問卷，可分為兩類，一類是直接評(píng)估虐待和忽視事件，較有代表性的有《兒童虐待的綜合問卷》、《兒童虐待與忽視的綜合量表》、《兒童期虐待史問卷》、《兒童虐待量表》、《兒童忽視量表》等，另一類是通過臨床評(píng)估兒童的心身健康水平推測(cè)兒童受虐與忽視的程度，如《兒童創(chuàng)傷癥狀調(diào)查表》、《幼兒創(chuàng)作癥狀調(diào)查表》等［11－12］。問卷調(diào)查法雖然可以為兒童虐待與忽視提供有用的信息，但每類問卷僅涉及其部分理論界定，采用的操作界定也不能全面地評(píng)估兒童受傷害的狀況，加之問卷法自身易受報(bào)告者的文化水平、主觀意識(shí)、價(jià)值觀、記憶錯(cuò)誤等因素的影響，在實(shí)際操作中所獲資料的有效性、真實(shí)性、可靠性等值得商榷。因此，有學(xué)者建議在綜合評(píng)估兒童忽視的各種危險(xiǎn)因素時(shí)，還應(yīng)結(jié)合在自然情境下對(duì)所有家庭成員的直接觀察。針對(duì)評(píng)估中存在的諸多困難，學(xué)者們建議各國應(yīng)根據(jù)自己的國情，制定針對(duì)兒童忽視的法律法規(guī)，設(shè)立相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)評(píng)估方面的專用人才，加大信息交流，完善預(yù)防措施，減少兒童忽視的發(fā)生率。

2.6 兒童忽視的預(yù)防與干預(yù)兒童忽視預(yù)防與干預(yù)的根本目的在于對(duì)有可能發(fā)生忽視的高危兒童和已經(jīng)發(fā)生忽視的兒童群體采取某些措施防止或減少忽視的發(fā)生。國外通常采用家庭訪視、綜合健康保健計(jì)劃、父母教育和支持計(jì)劃以及綜合服務(wù)等手段預(yù)防兒童忽視的發(fā)生，但除了家庭訪視外，其余均無預(yù)防效果的正確結(jié)論，而家庭訪視也并無持續(xù)的預(yù)防作用，僅在孩子生后的最初兩年內(nèi)有明確的減少虐待和忽視發(fā)生的作用［13］。兒童忽視的干預(yù)可從幾個(gè)側(cè)面進(jìn)行:(1)針對(duì)受忽視兒童的干預(yù)。目前，直接針對(duì)受忽視兒童的干預(yù)措施是將兒童帶離家庭，置于臨時(shí)庇護(hù)所中予以撫育照顧，對(duì)于年長兒采用群體咨詢、社交技能發(fā)展訓(xùn)練以及認(rèn)知－行為療法等個(gè)體化干預(yù)措施。(2)針對(duì)忽視家庭的干預(yù)。國外圍繞父母和家庭的干預(yù)理論和方法很多，其中行為療法和認(rèn)知－行為療法被研究證明有很好的干預(yù)效果［14］。我國對(duì)兒童忽視的干預(yù)研究極其有限，目前僅陜西成立了有關(guān)防止兒童虐待與忽視的相關(guān)組織“陜西省防止虐待與忽視兒童協(xié)會(huì)”(SSPCAN)，這是我國第一個(gè)也是惟一一個(gè)由衛(wèi)生工作者與社會(huì)工作者共同組成的專業(yè)機(jī)構(gòu)。結(jié)合國情，我國學(xué)者認(rèn)為應(yīng)呼吁政府參與及社會(huì)支持，建立相關(guān)法律法規(guī)，培訓(xùn)專業(yè)人員，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，開展養(yǎng)育技能培訓(xùn)，利用各種宣傳媒介廣泛開展宣傳教育活動(dòng)，促進(jìn)社區(qū)服務(wù)，通過投訴、舉報(bào)、咨詢或個(gè)案調(diào)查的方式預(yù)防和干預(yù)兒童忽視的發(fā)生。

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Child Neglect Leading to Neuropsychology Retardation:A Case Report and Related Literature Review

ZHANG Yanzhen.The Children Health Care Department of MHC Hospital in Xinjiang Urumqi，Urumqi 830001，China

Child neglect can hinder children development process，leading to serious consequences such as retardation and abnormal psychological behavior.Child neglect has not yet drawn enough attention from all social sectors and most studies focus only on children older than 3 years，but few studies on children younger than 3 year.This paper describes a case of child neuropsychology retardation caused by severe child neglect，and arranges relevant literatures.

Child neglect;Developmental disabilities;Case reports

R 749.93

D

1007－9572(2012)06－2126－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.06.119

83

0001 新疆烏魯木齊市婦幼保健院兒?？?/p>

2012－04－12;

2012－05－14)

(本文編輯:陳素芳)