朱偉芳

隨著生活水平的提高和生活方式變化，我國(guó)糖尿病患者越來(lái)越多，但大眾對(duì)于糖尿病仍認(rèn)識(shí)不足。在社區(qū)門診工作中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到一些糖尿病患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清，不懂如何控制飲食，運(yùn)動(dòng)方法不當(dāng)，用藥不規(guī)范，從而造成血糖波動(dòng)大，影響疾病預(yù)后?，F(xiàn)就3例糖尿病患者對(duì)于血糖控制存在的誤區(qū)進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例1認(rèn)為“使用胰島素會(huì)成癮，一旦使用，終身使用” 患者，女，70歲，因診斷為“2型糖尿病”10年，血糖控制不佳半年于2011－06－05就診于我院門診。目前患者口服3種降糖藥物，包括格列美脲 (3 mg，1次/d)、二甲雙胍緩釋片 (0.5 g/次，2/d)、阿卡波糖(拜糖平，50 mg/次，3次/d)。但空腹血糖仍波動(dòng)于10 mmol/L左右，餐后2 h血糖在13.5～16.0 mmol/L。患者既往有冠心病、高血壓病病史，有高血壓病、糖尿病家族史。

門診醫(yī)生多次建議患者使用胰島素治療，但患者認(rèn)為“胰島素有類似毒品的成癮性，而且一旦接受胰島素治療，將終身離不開胰島素”。

1.2 病例2拒絕用藥，一味強(qiáng)調(diào)藥物毒副作用 患者，男，65歲，因診為2型糖尿病2年，乏力、惡心2 h于2011－03－20就診于我院門診?；颊邿o(wú)用藥禁忌證，但一直拒絕用藥，害怕藥物對(duì)肝腎功能造成損害，相信市面上所謂的綠色保健品。既往隨訪空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖12～15 mmol/L。門診查體:BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氣略促，意識(shí)清楚，輕度脫水貌，兩肺 (－)，心率100次/min，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。查快速隨機(jī)血糖23 mmol/L，尿酮 +，尿糖 ++++，診斷考慮“糖尿病合并酮癥酸中毒”，建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

1 d后患者再次就診，已在上級(jí)醫(yī)院確診為“2型糖尿病合并酮癥酸中毒”，使用短效胰島素靜脈滴注治療后血糖降至13 mmol/L，酮癥酸中毒糾正。目前建議:(1)行眼底檢查; (2)行頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈彩超檢查; (3)繼續(xù)使用一段時(shí)間的胰島素 (可選用預(yù)混胰島素)，待病情穩(wěn)定后，如無(wú)急慢性并發(fā)癥情況下，可酌情改用口服降糖藥治療。

1.3 病例3依賴藥物，不肯改變不良的生活方式 患者，男，39歲，體型肥胖，體質(zhì)指數(shù) (BMI)27 kg/m2，腰圍 100 cm，因多飲、多尿5年，確診2型糖尿病4年，血糖控制不佳1年于2011－05－14來(lái)我院門診就診?；颊吣壳翱诜纂p胍片 (0.5 g/次，3次/d)、拜糖平(100 mg/次，3次/d)治療，隨訪空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖15～20 mmol/L。

患者長(zhǎng)期飲酒吸煙，飲食無(wú)節(jié)制，平素缺乏運(yùn)動(dòng)，餐后血糖控制尤為不佳。門診醫(yī)生多次給予健康宣教，患者認(rèn)為“糖尿病用了藥，就是上了保險(xiǎn)，改變生活方式?jīng)]有必要”。

2 討論

2.1 胰島素不是毒品，可階段性使用，必要時(shí)終身使用 目前市場(chǎng)上常用的人胰島素和胰島素類似物的生物活性相對(duì)安全可靠，毒副作用小。胰島素的適應(yīng)證包括:1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并并發(fā)癥、應(yīng)激情況以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者。治療方案可終身使用，也可視情況階段性使用。

對(duì)于病例1，先要向患者闡明長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)易引發(fā)各種急慢性并發(fā)癥，如感染不愈、糖尿病腎病、糖尿病足、各種心腦血管并發(fā)癥等;口服降糖藥的降糖作用畢竟有限，而且高血糖對(duì)自身胰島素分泌是抑制的，血糖控制良好后胰島功能可能有所恢復(fù)。溝通過(guò)程中切忌教條主義，生搬硬套理論知識(shí)，強(qiáng)迫患者接受治療，可形象地告訴患者是因?yàn)橐徊糠忠葝u細(xì)胞無(wú)法工作了，而另一部分就要加倍消耗，最終所有的細(xì)胞都會(huì)癱瘓，只有補(bǔ)充外援性的胰島素才能讓他們得到休息。等胰島功能有所恢復(fù)時(shí)，可相應(yīng)減少胰島素使用劑量，從而讓患者逐步接受胰島素治療，使其從中獲益。

2.2 對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血糖達(dá)標(biāo)才是王道 糖尿病治療的目的是控制血糖和防止并發(fā)癥發(fā)生，只有控制好血糖，才能夠防止并發(fā)癥的發(fā)生。雖然口服降糖藥對(duì)部分患者有一定的毒副作用，但是權(quán)衡糖尿病的急慢性并發(fā)癥所引起的嚴(yán)重后果，藥物治療確實(shí)能夠延緩患者的病程，提高患者的生活質(zhì)量。目前市場(chǎng)上的正規(guī)口服降糖藥包括雙胍類、磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮等，可以根據(jù)患者的具體情況選擇。必要時(shí)也可給予胰島素治療，減少肝腎方面的損害。

對(duì)于病例2，首先告知其市面上所謂的能夠根治糖尿病的保健品純屬虛構(gòu)，國(guó)際上尚未發(fā)明根治糖尿病的藥物;并與其一同仔細(xì)研讀正規(guī)藥物說(shuō)明書，詳細(xì)解釋毒副作用的發(fā)生情況和概率;同時(shí)用正反面例子對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，耐心向患者說(shuō)明病情發(fā)展和病程演變的過(guò)程以及用藥的必要性和可行性，爭(zhēng)取讓患者釋然，能夠放心服藥，規(guī)范用藥。

2.3 健康的生活方式是糖尿病治療的基礎(chǔ) 糖尿病治療包括:健康宣教、飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物、胰島素治療、血糖監(jiān)測(cè)5個(gè)方面，其中飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的基礎(chǔ)。良好的生活方式能夠更好地控制血糖，減少藥物用量，降低危險(xiǎn)因素，防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是有百利而無(wú)一害的最好“良藥”。

對(duì)于病例3，應(yīng)積極發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，開展綜合性持續(xù)性的健康教育計(jì)劃?？刹扇★嬍碃I(yíng)養(yǎng)咨詢 (合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和減少高脂飲食，減少含糖多而可溶性纖維少的食物，戒煙少酒)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) (遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則)、門診和自我血糖監(jiān)測(cè)、定期測(cè)量血脂和體質(zhì)量、電話隨訪、社區(qū)組織活動(dòng)等健康促進(jìn)方式，力爭(zhēng)改變患者的錯(cuò)誤觀念，改善其不良生活方式，控制好血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 小結(jié) 糖尿病患者血糖控制的誤區(qū)主要包括生活方式的改善方法、口服降糖藥物和胰島素的使用指征、血糖監(jiān)測(cè)等方面的問(wèn)題。這些問(wèn)題需要在規(guī)范化的制度引導(dǎo)下，通過(guò)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極教育和正確指導(dǎo)，特別是社區(qū)工作者的長(zhǎng)期隨訪、跟蹤和宣教，逐步得到改善。希望在不久的將來(lái)，能夠通過(guò)醫(yī)患之間的合作，將糖尿病患者的血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，從而減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕我國(guó)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。