曹野 王洪陽 張旭輝

縱膈腫瘤是胸外科常見的疾病，其中胸腺瘤為絕大多數(shù)。我院2000年2月至2009年12月共實(shí)施手術(shù)切除胸腺瘤91例，其中重癥胸腺瘤57例，占51.4﹪。重癥胸腺瘤是指腫瘤侵及周圍臟器、體積大，多伴有重癥肌無力癥狀等［1］。手術(shù)難度大，術(shù)前、術(shù)后管理復(fù)雜，因此重癥胸腺瘤的護(hù)理在縱膈腫瘤切除中至關(guān)重要。全組57例重癥胸腺瘤患者，均行手術(shù)治療，除2例出現(xiàn)肌無力危象于術(shù)后第7天死亡外，其余均痊愈出院，效果良好、未見復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，其中男30例，女27例，年齡17～72歲。根據(jù)TNM分期:II期20例，占35.1﹪，Ⅲ期19例，占33.3﹪，IV a期13例，占22.9﹪，IVb期5例，占8.7﹪。本組26例患者因咳嗽、胸痛、胸悶、乏力、心悸就醫(yī)，CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前縱膈腫塊。7例因復(fù)視、呼吸困難、咀嚼無力、四肢無力等重癥肌無力癥狀就醫(yī)，診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力。5例因頸靜脈怒張、顏面水腫、單側(cè)（或雙側(cè)）上肢腫脹、胸壁靜脈曲張就醫(yī)，診斷為胸腺瘤侵及上腔靜脈及無名靜脈。19例無任何癥狀，僅體檢時(shí)X線檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前戒煙2周以上，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸［2］;做好碘過敏試驗(yàn)及解釋工作;了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度;吞咽乏力者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以改善營(yíng)養(yǎng)不足;遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。②心理護(hù)理護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，理解具體問題。對(duì)手術(shù)持有疑慮的患者，護(hù)士應(yīng)關(guān)懷、鼓勵(lì)，就病情施行手術(shù)的必要性，對(duì)比非手術(shù)治療的效果，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等，耐心和患者交談，使其增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、血氧飽和度及動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，尤其注意呼吸的深度和頻率變化［3］，做好記錄，防止發(fā)生肌無力危象，做好再次氣管內(nèi)插管的搶救準(zhǔn)備工作。②呼吸道的護(hù)理良好的呼吸道護(hù)理是防止胸腺瘤合并重癥肌無力的關(guān)鍵。充分有效給氧至患者完全清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)良好時(shí)拔除氣管插管。出現(xiàn)呼吸肌無力時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血氧飽和度與血?dú)夥治?，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，徹底清理呼吸道分泌物，維持氣道通暢［4］。生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰和深呼吸，每天給予3次霧化吸入。③重癥肌無力危象的觀察與護(hù)理胸腺手術(shù)雖能使肌無力的癥狀得到改善，但多數(shù)患者癥狀不能立即緩解，同時(shí)手術(shù)、麻醉藥物還可誘發(fā)重癥肌無力。所以護(hù)士應(yīng)密切觀察并認(rèn)真傾聽患者的主訴，正確判斷及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。重癥肌無力危象分為三種類型。肌無力危象主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重者引起急性呼吸衰竭，試驗(yàn)注射騰喜龍，肌力增強(qiáng)，支持此診斷。此型的特點(diǎn)是由于新斯的明用藥不足所致，膽堿能危象是由于注射新斯的明過量所致，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物大量增多，注射本藥后肌無力危象癥狀反而加重，停藥后肌無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)停用一切抗膽堿酯酶藥物。反拗危象指應(yīng)用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。掌握抗膽堿酯酶藥物的給藥途徑及劑量，防止膽堿能危象的發(fā)生。密切觀察患者是否出現(xiàn)流涎、出汗、心率減慢、肌肉震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是判斷膽堿酯酶抑制劑用量不足或過量。④胸腔閉式引流的觀察 胸腺瘤切除術(shù)多為胸骨正中切口，要特別注意有無兩側(cè)胸膜破裂。胸腺瘤摘除術(shù)應(yīng)放置縱膈引流管和胸腔引流管，應(yīng)保持其通暢，避免脫出。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，傷口是否有出血，特別是應(yīng)用抗凝劑患者，如術(shù)后引流量多、疑有滲血者，應(yīng)根據(jù)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素或魚精蛋白的量。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對(duì)稱，疑有繼發(fā)性氣胸時(shí)［5］，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，本組無繼發(fā)性氣胸發(fā)生。⑤用藥護(hù)理胸腺瘤切除術(shù)后患者禁用肌松劑和中樞抑制劑藥物，如嗎啡、杜冷丁、冬眠靈及巴比妥類等，以免誘發(fā)重癥肌無力。

2 結(jié)果

本組經(jīng)過積極治療和有效的圍手術(shù)期護(hù)理，除2例肌無力危象于術(shù)后第7天死亡外，其余患者術(shù)后病情康復(fù)順利，均痊愈出院，發(fā)生率僅為3.5﹪。

3 討論

重癥胸腺瘤切除術(shù)是縱膈外科中術(shù)后并發(fā)癥最多、最危險(xiǎn)的手術(shù)之一。本組57例重癥胸腺瘤患者均有不同程度的臨近器官、組織壓迫和浸潤(rùn)，但術(shù)前檢查均未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，手術(shù)徹底切除后，效果滿意。經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥，5例緩解了上腔靜脈壓迫癥狀，9例提高了患者的生存質(zhì)量，36例延長(zhǎng)了患者的生存期，保證了手術(shù)的效果。

［1］徐波.腫瘤護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:217.

［2］李學(xué)增.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:281.

［3］李京珍.開胸術(shù)后病人肺功能改變的原因分析及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理研究，2008，22 （5B ）:1256-1257.

［4］孫桂芝，蘆桂芝，黃方全.肺惡性腫瘤經(jīng)心包內(nèi)行全肺切除患者的術(shù)后護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）:520.

［5］黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:407.