瞿元元 綜述 戴波 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科， 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系， 上海200032

前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及環(huán)境致癌等因素，我國前列腺癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢［1］。前列腺穿刺活檢術(shù)是目前臨床上確診前列腺癌的主要手段。早期的前列腺穿刺活檢術(shù)多采用經(jīng)直腸手指引導(dǎo)下對可疑前列腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，因診斷陽性率低，臨床已很少應(yīng)用。而經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)可獲得前列腺橫斷面和矢狀面的清晰圖像，實時監(jiān)測整個穿刺過程，因此自上世紀(jì)80年代以來，TRUS引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。然而，TRUS引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)的穿刺結(jié)果受諸多因素的影響，本文就穿刺針數(shù)、前列腺體積、穿刺部位和前列腺癌基因3(prostate cancer gene 3，PCA3)等影響前列腺穿刺結(jié)果的因素以及初次穿刺結(jié)果為前列腺高級別上皮內(nèi)瘤(high- grade pr ostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN)、前列腺不典型小腺泡增生(atypical small acinar prolifera tion of prostate，ASAP)是否需行再次穿刺作一綜述。

1 初次穿刺

1989年，Hodge等［2］提出以TRUS引導(dǎo)下的系統(tǒng)性6點前列腺穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌。由于該方法可明顯提高前列腺癌的檢出率，所以很快被多數(shù)學(xué)者接受。但相比穿刺針數(shù)更多的擴(kuò)大系統(tǒng)穿刺法，6點法可能會導(dǎo)致部分前列腺癌患者被漏診［3］。因此，近來越來越多的學(xué)者主張在初次穿刺活檢時就應(yīng)該增加穿刺針數(shù)即采用擴(kuò)大的系統(tǒng)穿刺法。然而，擴(kuò)大的系統(tǒng)穿刺法仍具有一定的局限性，增加穿刺針數(shù)固然重要，更需要合理選擇穿刺部位及根據(jù)前列腺的體積大小采用個體化穿刺方案等來改善穿 刺效果。

1.1 穿刺針數(shù)

考慮到前列腺腫瘤的多灶性、腫瘤體積大小及好發(fā)部位等因素對穿刺結(jié)果的影響，多位學(xué)者對傳統(tǒng)6點穿刺法進(jìn)行改進(jìn)，產(chǎn)生了8、10、12、13、14、18、21點等系統(tǒng)穿刺活檢法。

盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隨著前列腺穿刺針數(shù)的增多，活檢陽性率也增高。但是Delongchamps等［4］的研究顯示，超過18點的飽和穿刺法并不能提高前列腺癌的檢出率。為了尋找最佳穿刺針數(shù)及穿刺部位，Scattoni等［5］對617例患者進(jìn)行24點前列腺系統(tǒng)穿刺，并根據(jù)直腸指診有無異常、前列腺體積大小(≤60 cm3vs>60 cm3)及年齡(≤65歲vs>65歲)對患者進(jìn)行分組，分析后發(fā)現(xiàn)10～16針穿刺方案可獲得最佳穿刺結(jié)果。盡管該研究采取了24點飽和穿刺，但獲得最佳穿刺結(jié)果的最大穿刺針數(shù)為16針。Eichler等［6］研究發(fā)現(xiàn)，初次穿刺時多于12點的穿刺不但未提高前列腺癌的檢出率，而且多于18點的穿刺可能會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，采用擴(kuò)大系統(tǒng)穿刺法可提高前列腺癌的檢出率，一般初次前列腺穿刺活檢采取10～18針的系統(tǒng)性穿刺方案。

1.2 前列腺體積

前列腺體積是影響穿刺結(jié)果的重要因素。Novara等［7］的研究表明穿刺活檢的陽性率與前列腺體積呈負(fù)相關(guān)，前列腺體積是影響穿刺結(jié)果的獨立因素。Ficarra等［8］對480例血清PSA值介于2.5～20 ng/mL的患者行TRUS引導(dǎo)下14點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，對于前列腺體積＜30 cm3的患者8、10、12、14點法前列腺癌的檢出率分別為57.2%、58.5%、59.1%及60.4%，但對于前列腺體積＞50 cm3的患者14點穿刺法前列腺癌的檢出率僅為24.2%。因此，他們認(rèn)為對于前列腺體積＜30 cm3的患者可采取8點系統(tǒng)穿刺方案，而對于前列腺體積＞50 cm3的患者穿刺針數(shù)應(yīng)＞14點，以提高前列腺癌的檢出率。

目前穿刺針數(shù)與前列腺體積之間尚未建立起確切的量化關(guān)系。為了幫助醫(yī)生確定最佳穿刺針數(shù)，Jiang等［9］提出了“體積/穿刺針數(shù)比”的概念，即用前列腺的體積除以穿刺的針數(shù)，并指出該比值越低，前列腺穿刺活檢的陽性率越高。該研究對1 024例患者進(jìn)行穿刺活檢分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)體積/穿刺針數(shù)比值為2、3和4時，前列腺癌的檢出率分別為59%、53%及50%，但當(dāng)該比值為5和6時，前列腺癌的檢出率則分別降低至42%及30%。因此他們認(rèn)為體積/穿刺針數(shù)之比的最佳值為4，既可以避免過多的穿刺針數(shù)，同時又能獲得較高的腫瘤檢出率。

1.3 穿刺部位

除穿刺針數(shù)及前列腺體積以外，穿刺部位也是影響前列腺穿刺活檢結(jié)果的重要因素。前列腺外周區(qū)是前列腺癌的好發(fā)部位，尤其是外周區(qū)的底部及尖部，因此初次穿刺活檢時應(yīng)增加對前列腺外周區(qū)的穿刺。盡管有部分學(xué)者認(rèn)為對移行區(qū)進(jìn)行穿刺可以發(fā)現(xiàn)該部位的腫瘤［10］，但是絕大多數(shù)研究表明，初次穿刺時移行區(qū)活檢的陽性率較低，因此初診不需要常規(guī)行移行區(qū)活檢［5，11］。

2 再次穿刺

初次前列腺穿刺活檢陰性的患者，再次穿刺活檢時仍有一定的前列腺癌檢出率。Campos-Fernandes等［12］對231例初次穿刺活檢(21點系統(tǒng)穿刺活檢)陰性，但PSA水平持續(xù)升高或病理發(fā)現(xiàn)前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)或ASAP的患者行再次21點系統(tǒng)穿刺活檢，第2～4次穿刺活檢的陽性率分別為18%、17%及14%。因此，對于初次穿刺活檢陰性的患者還需結(jié)合年齡、直腸指診情況、PSA值及其相關(guān)指標(biāo)(如fPSA/tPSA、PSAD、PSAV)、初次穿刺病理結(jié)果(如HGPIN、ASAP)和尿PCA3值等行再次穿刺活檢。

2.1 穿刺部位

穿刺部位也是影響再次穿刺結(jié)果的一個重要因素。對于高度懷疑為癌但初次穿刺活檢陰性的患者，再次穿刺活檢時應(yīng)包 括移行區(qū)。此外，Bott等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在其檢出的前列腺癌中發(fā)生于前列腺尿道前部者占21%，而初次穿刺活檢時易漏診發(fā)生于該部位的腫瘤。因此，再次穿刺活檢應(yīng)盡可能穿刺到前列腺尿道前部。

2.2 HGPIN

PIN是指前列腺導(dǎo)管和腺泡上皮的異常增生，其含有結(jié)構(gòu)上良性前列腺腺泡或細(xì)胞學(xué)上的非典型細(xì)胞排列成的腺管。病理分3級，其中2級和3級即為HGPIN。HGPIN是目前公認(rèn)的癌前病變。前列腺穿刺活檢時HGPIN的檢出率約為0～24.6%，中位陽性率為4.7%［14］。盡管以往人們普遍認(rèn)為對于初次穿刺活檢發(fā)現(xiàn)HGPIN的患者應(yīng)行再次穿刺。但Epstein等［14］發(fā)現(xiàn)隨著擴(kuò)大的系統(tǒng)性前列腺穿刺法的廣泛應(yīng)用，初次穿刺活檢時被診斷為HGPIN的患者，再次穿刺活檢時前列腺癌的檢出率為22%；初次穿刺活檢時被診斷為前列腺良性疾病的患者，再次穿刺時前列腺癌的檢出率為15%～19%，兩者非常接近。這表明初次穿刺活檢發(fā)現(xiàn)HGPIN與再次穿刺活檢檢出前列腺癌之間可能無明顯的相關(guān)性。歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)最新指南中也指出，初次穿刺時僅有1針組織被診斷為HGPIN不再是行再次穿刺活檢的指征，除非HGPIN很廣泛［15］。

De Nunizio等［16］在一項大規(guī)模的前瞻性臨床試驗中發(fā)現(xiàn)初次穿刺活檢時有4針或4針以上的組織被診斷為HGPIN，但又沒有前列腺癌病理的患者，在再次穿刺中檢出前列腺癌的風(fēng)險非常高(39%)。Hou等［17］的研究也發(fā)現(xiàn)在多因素分析中，初次穿刺活檢發(fā)現(xiàn)多針HGPIN與1針HGPIN的患者再次穿刺前列腺癌的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。

可見，單純將初診時檢出HGPIN作為指導(dǎo)再次穿刺的指征并不合理。目前多數(shù)學(xué)者主張對其進(jìn)行“量化”，推薦對初次穿刺活檢時有≥4針的組織檢出HGPIN的患者需要進(jìn)行再次穿刺。

2.3 ASAP

1993 年，Bostwich等［18］提出一個描述不典型腺樣前列腺增生的診斷術(shù)語，稱為不典型腺體或ASAP。ASAP并不是一個特定的診斷，而是許多疑似癌卻又不能明確診斷為癌的不典型病變的集合，包括前列腺小葉萎縮、基底細(xì)胞非典型增生、非典型腺瘤樣變(腺病)、炎性相關(guān)性不典型增生及小病灶癌等。在前列腺穿刺活檢中，ASAP的檢出率為0.7%～23.4%，中位陽性率為4.4%［14］。

根據(jù)2011年EAU指南，初次穿刺活檢時發(fā)現(xiàn)ASAP是進(jìn)行再次穿刺的指征［14］。初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率非常高。Aqanovic等［19］研究發(fā)現(xiàn)初次穿刺活檢時被診斷為ASAP、HGPIN及ASAP+HGPIN的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率分別為50%、23.6%及50%。在Koca等［20］的研究中初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率為39.2%，ASAP是再次穿刺活檢時檢出前列腺癌的強(qiáng)預(yù)測因素。因此，我們認(rèn)為初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，需要在3～6個月內(nèi)進(jìn)行再次穿刺活檢，以免耽誤病情。

2.4 PCA3值

PCA3是近年來發(fā)現(xiàn)的一種前列腺癌特異基因， 它是一種非編碼RNA。PCA3的表達(dá)具有前列腺組織特異性及腫瘤特異性。Groskopf等［21］開發(fā)了用于檢測直腸指檢后尿液中PCA3 mRNA含量的APTIMA技術(shù)平臺。Shappell等［22］運用TMA技術(shù)平臺檢測尿液中PCA3 mRNA含量，發(fā)現(xiàn)當(dāng)閾值≥35時其診斷前列腺癌的靈敏度和特異度分別高于73%和80%。

對于初次穿刺活檢陰性但被懷疑為癌的患者檢測其PCA3值可以指導(dǎo)再次穿刺的實施及預(yù)測再次穿刺的結(jié)果。Aubin等［23］報道，再次穿刺時前列腺癌的檢出率隨著PCA3值的增高而增加。Remzi等［24］對51例初次穿刺活檢陰性，但PCA3值≥20的患者隨訪后行再次穿刺活檢前列腺癌的檢出率為55%，并且再次穿刺活檢陽性的患者PCA3值(50.4)顯著高于活檢陰性者(28.2)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。因此，Kirby等［25］主張對于初次穿刺活檢陰性且PCA3值＜20的患者不必行再次穿刺，但對于PCA3值＞50的患者，因其發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險較高需要進(jìn)行再次穿刺。

3 總結(jié)

前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的主要手段，目前多數(shù)學(xué)者建議初次穿刺活檢時應(yīng)采取10～18點的前列腺系統(tǒng)穿刺方案，但對于前列腺體積≥50 cm3的患者宜行14～18點穿刺，以提高前列腺癌的檢出率。初次穿刺時不需要常規(guī)行移行區(qū)活檢。對于初次穿刺活檢陰性但懷疑為癌的患者，再次穿刺活檢時需要包括移行區(qū)。此外，不應(yīng)單純將初次穿刺活檢檢出HGPIN 作為再次穿刺的指征，只有當(dāng)患者在初次穿刺時發(fā)現(xiàn)≥4針的組織存在HGPIN，才應(yīng)進(jìn)行再次穿刺活檢。對于初診發(fā)現(xiàn)ASAP的患者，3～6個月內(nèi)需行再次活檢。初次穿刺活檢陰性且PCA3值＜20的患者一般不需行再次穿刺，但對于PCA3值＞50的患者需行再次穿刺活檢。

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