健康管理平臺在家庭醫(yī)生制服務中的應用

陶海琦，陳惠芳，孫麗艷

建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化基本公共衛(wèi)生服務，建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容［1］。2010年8月上海市副市長沈曉明指出:“上海將逐步為市民配備家庭醫(yī)生，將全面推行家庭醫(yī)生首診負責制，每2 000～3 000名居民都將擁有家庭醫(yī)生?！奔彝メt(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開通信息網(wǎng)絡(luò)服務資源。最終目的是保護居民健康和提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費用［2］。為探索建立家庭醫(yī)生制服務的新模式，作為家庭醫(yī)生制服務試點單位，本中心實施了全科醫(yī)生健康服務責任制工作，成立了健康管理部，研發(fā)了健康管理平臺，為進一步推進家庭醫(yī)生制服務奠定了基礎(chǔ)。

1 研發(fā)背景

1.1 國內(nèi)家庭醫(yī)生制服務開展情況 青海、武漢、深圳、上海等省市借鑒國際經(jīng)驗，開展了家庭醫(yī)生制服務的試點工作，服務對象為轄區(qū)內(nèi)的常住人口，而且主要管理對象為慢性病、傳染病、老年人、殘疾人等重點人群。非管理對象范圍內(nèi)的人群基本處于服務的“真空帶”［3］。家庭醫(yī)生人力資源不足和傳統(tǒng)醫(yī)療服務觀念根深蒂固也是開展家庭醫(yī)生制服務中存在的困難［4］。

閘北區(qū)作為上海市家庭醫(yī)生制服務試點的地區(qū)，通過一年來的試點建設(shè)，初步建立以一項核心制度 (一居一醫(yī)、一樓一醫(yī)、一校一醫(yī)家庭醫(yī)生制)、三大支持體系 (政策平臺支持、隊伍建設(shè)平臺支持、信息平臺支持)和十大健康 (健康責任制、健康管理、健康需求表、健康協(xié)議書、健康積點卡、健康評估書、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團)支撐為主要內(nèi)容的家庭醫(yī)生制服務模式［5］。而其中的信息技術(shù)為推進家庭醫(yī)生制服務提供了有利的支撐。

1.2 彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展健康服務責任制情況

1.2.1 健康服務責任制定義 健康服務責任制是以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，以居住、工作、學習在閘北的人員為對象，以健康管理為主要工作內(nèi)容的新型基本衛(wèi)生服務模式。服務的人群包括社區(qū)居民、學校學生和樓宇員工，針對不同人群開展健康管理。

1.2.2 中心基本情況及管轄特點 彭浦鎮(zhèn)轄區(qū)面積大，管轄范圍7.88平方公里;常住人口多，截止到2010年底，常住人口達15萬;學校多，大、中小學包括幼兒園共24所;樓宇多，大型企業(yè)和廠礦共98座。而彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心職工總數(shù)才85人，全科醫(yī)生僅20人，要覆蓋轄區(qū)內(nèi)居民、學校和樓宇所有人群的健康服務存在很大難度。因此，結(jié)合轄區(qū)特點，本中心實施了網(wǎng)格化管理，將管轄范圍根據(jù)地理位置及居委會分布劃分為10個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格內(nèi)配備一名全科醫(yī)生來負責管理和協(xié)調(diào)，同時整合社區(qū)內(nèi)的資源如居委會干部、學校衛(wèi)生老師、樓宇保健室負責人等聯(lián)合開展健康管理。

1.2.3 中心信息化基礎(chǔ) 彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化建設(shè)在近兩年有了快速的發(fā)展，中心內(nèi)部包括站點以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已日趨完善，全科醫(yī)生工作站、醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)、圖片存檔及通信系統(tǒng) (PACS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、遠程心電等系統(tǒng)提高了中心的管理效率和工作效率，信息技術(shù)帶來的便捷、高效已逐步顯現(xiàn)。而實施家庭醫(yī)生制服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的一種必然模式，在目前人力資源嚴重缺乏的情況下，依托信息化技術(shù)是提高服務效率、深化家庭醫(yī)生制服務內(nèi)涵重要支撐。因此，本中心在原來信息基礎(chǔ)上，進一步拓展健康服務責任制和家庭醫(yī)生制服務的內(nèi)涵，研發(fā)了健康管理平臺。

2 健康管理平臺應用

健康管理平臺以電子地圖為支撐，以健康檔案為基礎(chǔ)，集合社區(qū)衛(wèi)生服務中心所有業(yè)務，并將原有業(yè)務流程梳理優(yōu)化，除具備傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計功能外，還實現(xiàn)了監(jiān)測、反饋、預警、分析、預測等功能。

2.1 定位和查詢功能 健康管理平臺以電子地圖為定位，全科醫(yī)生可以簡便、清晰地查詢到每個網(wǎng)格內(nèi)每個學校、樓宇的基本情況以及每個居委會居民的詳細情況和慢性病、腫瘤、傳染病、精神病等患病情況。同時健康管理平臺支持移動終端的使用和實時傳輸，方便了全科醫(yī)生全面掌握網(wǎng)格內(nèi)人群的動態(tài)。

2.2 即時報病功能 健康管理平臺實現(xiàn)了內(nèi)外網(wǎng)數(shù)據(jù)安全交換功能。學校衛(wèi)生室老師和樓宇保健室負責人通過外網(wǎng)使用用戶名和密碼登陸健康管理平臺，將學校內(nèi)學生和樓宇員工的患病情況特別是傳染病的發(fā)病情況即時上報，家庭醫(yī)生在第一時間就可以掌握網(wǎng)格內(nèi)學生和員工的健康問題，并及時處理。

2.3 移動數(shù)據(jù)即時傳輸功能 全科醫(yī)生利用移動終端登陸健康管理平臺進行慢性病隨訪。在社區(qū)居民家中，通過移動終端就可以查閱到居民的健康檔案和慢性病隨訪情況;醫(yī)護人員在現(xiàn)場就可以將隨訪記錄輸入移動終端，減少了以往手工登記后回中心再錄入的重復勞動;同時，移動終端還實現(xiàn)了智能查詢功能和隨訪提醒功能，利用電子地圖的定位顯示，醫(yī)護人員可以快速查詢到每個居委會所有管轄的慢性病患者和高危人群，并提醒需要隨訪的人員或未及時隨訪的人員，大大提高了醫(yī)護人員的工作效率。

2.4 預警功能 健康管理平臺實現(xiàn)了傳染病的預警功能。通過學校、樓宇或社區(qū)居委會的報病，在轄區(qū)地圖上會出現(xiàn)圖標的閃爍警示，自動顯示出何時何地發(fā)生傳染病，并在第一時間通過短信自動發(fā)送到相關(guān)醫(yī)生的手機，進行及時處理，有效控制了傳染病的爆發(fā)。

2.5 健康宣教功能 健康管理平臺建立了大量的健康宣教知識和視頻，由健康管理員進行知識維護，針對不同季節(jié)和學校、樓宇的患病情況進行知識更新。學校老師和樓宇員工可以登陸平臺查閱并下載相關(guān)健康知識和健康宣教視頻并和健康管理員進行互動。

2.6 遠程監(jiān)控功能 連接遠程設(shè)備，如遠程血壓測量儀、遠程心電監(jiān)護儀、遠程血氧儀等，利用無線網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)實時傳輸?shù)浇】倒芾砥脚_，并連入本人的健康檔案中，不便行動或病情不穩(wěn)的人群不用出門，健康管理員就能掌握他們的信息，便于監(jiān)測和管理。

3 使用成效

3.1 健康管理平臺的查詢、定位、即時輸入、提醒、預警等功能，節(jié)省了醫(yī)護人員的時間和重復工作，提高了工作效率，擴大了服務人群，達到了預期的目標。

3.2 健康管理平臺有效整合了轄區(qū)內(nèi)資源，如樓宇保健室負責人、學校衛(wèi)生室老師、居委會干部等，聯(lián)合互動開展人群健康管理，改善了因醫(yī)務人員緊缺帶來的不足，規(guī)范了服務流程，提高了服務質(zhì)量。

3.3 健康管理平臺的數(shù)據(jù)交換、統(tǒng)計、查詢、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌等功能，為管理人員開展數(shù)量和質(zhì)量的考核、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析提供了方便，提高了管理效率，也為決策提供了有力的依據(jù)。

4 發(fā)展愿景

健康管理平臺旨在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，使社區(qū)衛(wèi)生服務貫穿居民整個生命周期，切實滿足社區(qū)公眾需要，為社區(qū)公眾提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及的健康管理。我們將在健康服務責任制管理基礎(chǔ)上，及時總結(jié)經(jīng)驗，推進家庭醫(yī)師服務制，貫徹功能社區(qū)理念，依托先進的信息技術(shù)，提高服務效率和服務水平，最終達到實現(xiàn)全民健康的目標。

1 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2192.

2 鮑勇，杜學禮，張安，等.基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(6):831.

3 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海社區(qū)家庭醫(yī)生制服務模式可行性探討［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10):7－11.

4 薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責任制服務模式的困難與對策［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18(11):125－126.

5 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2195.