曹玉強(qiáng) 王 鵬 邸鴻強(qiáng)

筆者自2006年4月至2010年3月，對78例采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的回顧性分析，總結(jié)若干體會如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 78例患者中，男性28例，女性50例，均為新鮮骨折，年齡(64～81)歲。左側(cè)42例，右側(cè)36例。受傷原因:交通事故傷12例，重物壓傷3例，高處墜落傷5例，跌倒摔傷58例。受傷至手術(shù)時間為(2～7)天，平均為3天。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診(X線及CT)。

1.2 合并癥情況 所有患者入院后均行常規(guī)生化檢查和胸部X線拍片檢查。其中合并糖尿病23例，冠心病15例，腦血栓后遺期12例，慢性阻塞性肺氣腫3例。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前經(jīng)相關(guān)科室會診，處理合并癥，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。28例行全髖關(guān)節(jié)置換，50例行雙極人工關(guān)節(jié)置換，其中24例選擇骨水泥股骨柄假體。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)(24～48)小時，預(yù)防應(yīng)用抗生素(5～7)天，低分子肝素0.4/天皮下注射1周。術(shù)后置管2天左右，引流量少于20ml后拔出，術(shù)后24小時進(jìn)行靜態(tài)肌肉鍛煉，2天患肢主動功能鍛煉，(3～6)周后扶雙拐行走。指導(dǎo)患者避免患肢內(nèi)收、盤腿的動作，防止脫位。

2.結(jié)果

所有患者于術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月門診復(fù)診，攝患髖正側(cè)位X線片，記錄Harris評分。本組隨訪(12～24)個月，髖關(guān)節(jié)均無明顯疼痛，置換假體無松動及脫位，患者功能恢復(fù)滿意，患髖關(guān)節(jié)功能Harris評分平均85分(81～89分)，均無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.討論

3.1 術(shù)前圍手術(shù)期的處理 老年患者易患股骨頸骨折，由于全身情況一般較差且大多合并內(nèi)科疾病，判斷能否手術(shù)及如何在圍手術(shù)期的治療顯得尤為重要。本組患者術(shù)前請麻醉科及內(nèi)科相關(guān)科室會診，多學(xué)科協(xié)同，共同擬定治療方案，采取有針對性的內(nèi)科治療，使其全身的健康狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)，按照高輝［1］等的標(biāo)準(zhǔn)綜合評估患者手術(shù)危險級別，確保能耐受手術(shù)后安排手術(shù)治療。

3.2 關(guān)節(jié)置換方式的選擇 對于選用人工股骨頭置換或者全髖關(guān)節(jié)置換，目前仍存在不少爭議。筆者認(rèn)為應(yīng)該遵循個體化的原則，依據(jù)患者生理年齡、健康狀況、受傷前活動水平、骨質(zhì)疏松情況，選擇手術(shù)風(fēng)險小、無痛髖關(guān)節(jié)利于早期活動、二次翻修風(fēng)險低的治療方法。本組患者中，對于年齡大于70歲，內(nèi)科合并疾病重、體質(zhì)耐受性差、預(yù)期壽命較短的患者，尤其是合并腦血管后遺期的患者，選擇人工股骨頭置換，特別是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)薄的老年患者，應(yīng)用骨水泥假體，為其提供良好的即刻固定，允許患者早期活動及負(fù)重行走，減少臥床并發(fā)癥。而對于年齡較小、體質(zhì)耐受性好、心肺功能尚好、預(yù)期壽命較長的患者，選用全髖關(guān)節(jié)置換，并且一般選用非骨水泥假體，以便二次翻修。

3.3 手術(shù)切口的選擇 近年來，盡管髖部微創(chuàng)手術(shù)(MIS)的療效還不是很確切，但是它已經(jīng)得到了一些外科醫(yī)生的熱烈推崇?？偨Y(jié)其優(yōu)點就是并發(fā)癥低、軟組織損傷小、失血少、恢復(fù)快。然而，目前這些報道都是早期療效研究，長期療效還未可知。有研究表明［2］:比較常規(guī)手術(shù)組和MIS組，在術(shù)后疼痛、失血及康復(fù)時間上沒用統(tǒng)計學(xué)差異，反倒發(fā)現(xiàn)MIS術(shù)后髖臼假體移位和切口并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)手術(shù)高。我們認(rèn)為:手術(shù)的目的就是要獲得一個持久的髖關(guān)節(jié)，這就要良好的術(shù)野顯露和假體植入技術(shù)。如果需要的話，外科醫(yī)生就應(yīng)該選擇一個長切口。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點主要是患者對小切口感到滿意，它并不適合所有患者，也不適合那些每年髖關(guān)節(jié)手術(shù)量低于20例的外科醫(yī)生。

3.4 關(guān)節(jié)置換的感染預(yù)防 關(guān)節(jié)假體周圍感染是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，也是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者致殘的主要原因之一，相關(guān)的死亡率約為2.7% ～18%。術(shù)后2年內(nèi)關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生率為0.25% ～2.0%［3］。我們的預(yù)防措施如下:①術(shù)前調(diào)整患者的健康狀態(tài)，控制糖尿病患者的血糖，糾正貧血，控制潛在的感染源，優(yōu)化免疫系統(tǒng)和營養(yǎng)狀況，常規(guī)給予多種維生素和營養(yǎng)補(bǔ)充。②術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并在切口切開前1小時內(nèi)完全注入。如果手術(shù)時間較長(超過2小時)或出血量較大(大于70%的循環(huán)血量)時，術(shù)中給予第二劑抗生素。③術(shù)前備皮，術(shù)中應(yīng)用自黏手術(shù)塑料薄膜和紙質(zhì)手術(shù)巾進(jìn)行手術(shù)部位的鋪巾，避免細(xì)菌的垂直遷移。④提倡專門化的手術(shù)團(tuán)隊，縮短手術(shù)時間，控制手術(shù)室環(huán)境。⑤術(shù)后盡量縮短引流管放置時間，待引流量少于20ml盡快拔出。

3.5 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 深靜脈血栓和肺栓塞是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)非?？膳碌牟l(fā)癥，是術(shù)后死亡的主要原因［4］?？梢圆捎靡韵路椒A(yù)防:①術(shù)中徹底的髓腔脈沖灌洗，清除髓隙的脂肪和骨髓，采用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，確保骨水泥滲透到骨小梁中。②為了避免股骨靜脈彎曲變形和閉合，盡可能避免極度扭動下肢，并經(jīng)常放松對下肢的扭動，縮短靜脈的淤滯時間。③術(shù)后早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液回流。④ 預(yù)防性應(yīng)用低分子量肝素等藥物。

1 高輝，劉午陽，賴光松，等.70歲以上老年股骨頸骨折患者全髖置換圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生因素分析及處理［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27(4):365.

2 Woolson ST，Mow ChS，Syquia JF，Lannin JV，Schurman DJ.Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision［J］.J Bone Joint Surg，2004，86A:1353-1358.

3 Kurtz SM，Lau E，Schmier J，Ong KL，Zhao K，Parvizi J.Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States［J］.J Arthroplasty.2008;23:984-991.

4 Salzman EW，Harris WH:Prevention of venous thromboembolism in orthopaedic patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58:903-13.