林琳

(遼寧市撫順市中心醫(yī)院 遼寧撫順 113006)

產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全。近些年來,由于科技發(fā)展和創(chuàng)新,輔助檢查技術(shù)和方法日益增多,很多些高危因素的都被檢出率。隨著優(yōu)生優(yōu)育知識的廣泛普及,人們對高危妊娠有了重新的認(rèn)識,加上社會因素和人為因素,剖宮產(chǎn)率一直是居高不下,特別是在大中城市。但是,就剖宮產(chǎn)手術(shù)來說,出血量和并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低母嬰風(fēng)險(xiǎn),更準(zhǔn)確地掌握手術(shù)指征,真正預(yù)防術(shù)中出血過多問題,本文對于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因、預(yù)防措施和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行探討。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要原因

導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血過多的原因主要是子宮收縮乏力、子宮切口撕裂和胎盤因素以及凝血功能障礙等等。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因,有數(shù)據(jù)表明,因?yàn)樽訉m收縮乏力原因造成的出血占到46.1%,子宮裂傷占到18.7%,胎盤因素占到30.3%,彌漫性血管內(nèi)凝血占到0.8%,其他額占到4.1%。由此可見,子宮收縮乏力、子宮切口裂傷和胎盤因素是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血過多的主要因素。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要預(yù)防措施

2.1 要加強(qiáng)孕前和孕期的保健

對于那些有凝血障礙疾病和全身性慢性疾病等不適合妊娠的婦女,必須及早地采取避孕措施,等到病好以后再懷孕。要做好高危型孕婦的監(jiān)護(hù)和篩查,以便及時發(fā)現(xiàn)和排除潛在的危險(xiǎn)因素,積極配合治療妊娠期的合并癥和并發(fā)癥。如果出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、雙胎或多胎、重度貧血或者前置胎盤等則要應(yīng)盡早住院分娩。

2.2 密切觀察和正確處理孕婦產(chǎn)程

產(chǎn)程期間,要指導(dǎo)孕婦注意飲食和休息,除正常生命體征監(jiān)測以外,還要合理使用產(chǎn)程圖,對孕婦的宮縮情況包括頻率、強(qiáng)度和持續(xù)間隔時間等,對于宮口的擴(kuò)張情況、羊水的顏色性狀和胎頭下降情況以及胎心率的變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察,并及時檢查和記錄,如果發(fā)現(xiàn)異常情況要及時處理。

2.3 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)指征

要完善各項(xiàng)必要的輔助檢查,詳細(xì)地詢問病史,盡量熟悉孕婦既往病史、孕育史和手術(shù)史,以及有沒有妊娠并發(fā)癥和合并癥,進(jìn)行細(xì)致的全身檢查和產(chǎn)科檢查,盡量掌握孕婦的身體狀況和胎兒大小以及宮頸成熟度胎盤功能等等,充分估算頭盆關(guān)系,經(jīng)過綜合分析后選擇合適的分娩方式。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)

努力提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和保健人員的產(chǎn)科質(zhì)量和技術(shù)水平,確保嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,在確保母嬰健康安全的前提下,盡量降低剖宮產(chǎn)比例。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血技術(shù)處理方式分析

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血中子宮收縮乏力的處理

對于產(chǎn)程過長、巨大兒、雙胎或者巨大兒、妊高癥和羊水過多等等容易發(fā)生宮縮乏力的孕婦,在術(shù)中胎兒娩出以后,要吸盡羊水并宮體注射縮宮素20單位。與此同時再靜脈點(diǎn)滴1∶50的縮宮素來加強(qiáng)宮縮,以便于胎盤順利娩出,并檢查和防止出血。在胎盤娩出以后,如果出血比較多,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行子宮按摩,并把米索前列醇200μg舌下含化。如果出血控制不很理想,必須進(jìn)行宮腔紗布填塞術(shù),這種法簡單易行,非常有效。如果上面介紹的方法沒有效過并且休克嚴(yán)重,或者出血過多可能危及到產(chǎn)婦的生命時候,根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),嚴(yán)重的要立即進(jìn)行子宮次全切除或者全切術(shù)。

3.2 胎盤因素導(dǎo)致的術(shù)中出血處理方法

如果胎盤早剝而導(dǎo)致子宮胎盤卒中,造成前置胎盤粘連時,因?yàn)樽訉m的下段收縮力較差,使血竇不能夠閉合,二者就可以引起難以控制的術(shù)中大出血,通過常規(guī)使用宮縮劑以及進(jìn)行局部止血沒效時,必須進(jìn)行子宮切除術(shù)。但是正常位置的胎盤粘連及植入也可能導(dǎo)致術(shù)中的出血過多,如果粘連部位的剝離面出現(xiàn)出血狀況,可以在使用宮縮劑的基礎(chǔ)上,對局部用可吸收線“8”字縫合進(jìn)行止血,并用凝血酶紗布直接壓迫或者紗條填塞止血。在胎盤小部分植入的時候,可以采用梭形切除部分子宮肌組織,再用腸線縫合來達(dá)到止血效果,如果是大部分植入,造成活動性出血而沒有辦法糾正的,要進(jìn)行子宮切除術(shù)。

3.3 子宮切口撕裂也是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要因素

在妊娠期間,由于子宮血運(yùn)豐富,所以容易出現(xiàn)切口撕裂損傷宮旁血管叢或者子宮動靜脈,從而導(dǎo)致術(shù)中的嚴(yán)重出血。造成裂傷的原因是多方面的,經(jīng)常是為多種因素同時并存。比如如胎方位、宮口擴(kuò)張程度、胎先露的高低、胎兒大小、子宮下段的形成情況和麻醉效果以及術(shù)者的操作手法等。如果遇到產(chǎn)程長、胎頭深固而取頭困難時,可以讓助手在經(jīng)過嚴(yán)密消毒以后,經(jīng)陰道上推胎頭到與術(shù)者右手相接之后娩出胎兒,如果是枕后位,可以先轉(zhuǎn)成枕前或者枕橫位以后再娩出,取頭的時候動作要并盡量避免使產(chǎn)鉗撬動胎頭,從而造成母嬰機(jī)械性損傷。在剖宮產(chǎn)的手術(shù)要講究技巧,術(shù)者的手法非常重要,如右手取頭時,手掌應(yīng)當(dāng)緊貼胎頭,腕部和前臂保持胎兒縱軸平行,再向上均勻用力,等先露出到子宮切口水平以后,右手伸展置到胎頭和切口的下緣之間,然后壓迫宮底娩出胎兒,禁止手掌和胎頭形成夾角以撬起胎頭,這樣會使子宮因?yàn)榍锌谶^度擴(kuò)張而造成撕裂。

[1] 莫云.新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口撕裂7 0例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(1):45～46.

[2] 馬永胡.170例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因分析[J].中國婦幼保健,2005,20(21):28～35.