鄭高平 宋耀明 侯遠(yuǎn)發(fā) 石毅軍

廣東省云浮市人民醫(yī)院普外科，廣東云浮 527300

肝臟破裂是常見的臨床急診之一，肝臟體積大、質(zhì)地脆，受傷后極易破裂發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽漏，可引起出血性休克和膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，總體死亡率接近10%[1]。如合并其他臟器復(fù)合傷，死亡率可高達(dá)25%?，F(xiàn)代交通事故不斷增加，肝臟外傷率亦有明顯上升趨勢，及時正確的診斷及合理的處理決定了肝臟外傷的預(yù)后。

本文回顧性分析該院2005年8月—2011年10月收治各類肝臟外傷76例的診斷和治療方法，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男52例，女24例；年齡3～70歲，平均年齡40.2歲。42例合并其他臟器損傷，其中顱腦外傷12例次，胸部外傷26例次，胃腸損傷22例次，脾臟損傷10例次，腎臟損傷6例次，骨折15例次，同時合并1個臟器損傷的31例，2個臟器損傷24例，3個臟器損傷4個。76例均行B超、CT或手術(shù)探查證實(shí)，其損傷程度按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會制定的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)（AAST）分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級8例，Ⅲ級40例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組76例受傷后均有不同程度腹痛。合并休克48例，合并腹膜炎56例，腹腔穿刺抽出不凝固血液70例。70例經(jīng)B超、CT明確診斷。

1.3 治療

本組保守治療26例，該26例均經(jīng)B超或CT檢查為Ⅳ級以下的肝損傷且血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時在B超或CT動態(tài)觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。

手術(shù)治療50例，其中肝修補(bǔ)28例，清創(chuàng)縫合加止血紗、大網(wǎng)膜填塞11例，不規(guī)則右半肝切除2例，不規(guī)則左半肝切除3例，不規(guī)則右半肝切除加左半肝縫合術(shù)1例，清創(chuàng)縫合紗布卷壓迫止血5例，術(shù)后10～14 d拔出紗布卷。

2 結(jié)果

本組治療71例預(yù)后良好，其中保守治療26例均治愈，死亡5例，其中1例因肝粉碎性破裂行不規(guī)則右半肝切除加左半肝縫合術(shù)后并發(fā)肝腎功能衰竭死亡，2例合并其它臟器多發(fā)傷死亡，2例大出血患者術(shù)中無法止血失去搶救機(jī)會死亡。此外16例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括7例患者行肝縫合術(shù)后引流管持續(xù)滲血而再次手術(shù)，其中5例采用紗布卷壓迫止血，2例采用紗布卷壓迫止血后仍出血后轉(zhuǎn)入可行選擇性肝動脈栓塞止血，出血均停止，其余包括膽漏 2例，膈下感染2例，胸腔積液并肺部感染2例，肝膿腫1例，切口感染2例，經(jīng)保守均治療治愈。

3 討論

3.1 早期診斷

臨床表現(xiàn)仍是診斷肝外傷的重要組成部分，借助患者有明確的外傷病史，尤其是右季肋區(qū)；患者感明顯腹痛及出血性休克相關(guān)表現(xiàn)；查體移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出不凝固血液；診斷肝破裂并不難。但是對健康的青年人來說，可耐受較大的出血量；對于兒童來說難以敘述清楚癥狀及配合體格檢查，故再嚴(yán)格的臨床檢查也有一定的假陰性率，那么就得借助影像學(xué)鑒別。B超是腹部損傷的主要診斷方法，其對腹腔中游離液體診斷敏感，其特異性為95%～100%，敏感性為63%～100%，已經(jīng)取代了診斷性腹腔灌洗[2]。但是B超的局限性是B超診斷陰性并不能完全排外肝臟損傷，B超亦不能診斷肝臟實(shí)質(zhì)和血管損傷的程度，但B超優(yōu)點(diǎn)是檢查可以在床旁完成，無需冒風(fēng)險送血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人至CT室檢查，本文就有多例嚴(yán)重肝外傷患者在床旁行B超確診的。目前CT 已經(jīng)成為診斷腹部損傷血液動力學(xué)穩(wěn)定病人的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。肝臟損傷的非手術(shù)治療很大程度上依賴CT診斷。它既能提高肝臟損傷的診斷率，又能判斷損傷程度。CT診斷肝臟損傷敏感性為92%～97%，特異性為98.7%[4]。根據(jù)CT值可以判斷血凝塊（45～70HU）和活動性出血（30～45 HU）[5-6]，最高的CT值集中的地方表明是出血的來源。

3.2 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療是20年來治療肝臟損傷的重要變化，其原因?yàn)椤?/p>

①50%～80%肝臟損傷出血可能自行停止。

②在兒童有非手術(shù)治療成功的先例。

③肝臟CT掃描技術(shù)明顯進(jìn)步。非手術(shù)治療應(yīng)用于嚴(yán)重?fù)p傷（Ⅱ級～Ⅴ級）已經(jīng)成為趨勢。非手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級肝臟損傷病人病死率已經(jīng)降至23.5%[7]。本組就有12例Ⅱ～Ⅴ級嚴(yán)重肝損傷患者經(jīng)保守治療治愈，病例以近2年為主。

筆者認(rèn)為肝臟損傷非手術(shù)治療的適應(yīng)癥有。

①患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或稍加補(bǔ)液量或中等補(bǔ)液量后穩(wěn)定。

②高素質(zhì)的CT專業(yè)人員行CT檢查確定肝臟損傷程度為Ⅰ級～Ⅲ級，Ⅳ級和Ⅴ級的嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)重復(fù)CI 檢查確認(rèn)肝臟損傷程度已穩(wěn)定，腹腔積血量無增加。

③未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并損傷需手術(shù)，無腹膜炎體征。

④有重癥監(jiān)護(hù)條件，有隨時進(jìn)行手術(shù)的條件，同時要取得患者及其家人理解、同意，要準(zhǔn)備好足夠的血源。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 有效止血 肝臟損傷死亡最主要的原因是手術(shù)中無法有效控制出血，因此控制出血是肝臟破裂手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。本組2例大出血患者因術(shù)中無法止血死亡。筆者認(rèn)為采用以下方法可以止血。①嚴(yán)重肝臟損傷時可以采用手合攏壓迫肝臟創(chuàng)面止血，然后使用紗布填塞。如果仍不能控制出血，則采用pringle法或無創(chuàng)血管鉗阻斷第一肝門。通常認(rèn)為常溫下無肝硬化阻斷時間不超過1 h是安全的。通過反復(fù)、間斷、多次短時間的阻斷入肝時間，可以贏得更多的操作時間。②如果仍不能控制出血，則應(yīng)考慮有肝靜脈或肝后下腔靜脈出血可能?？紤]用手或紗布將肝臟壓向后方以壓迫肝靜脈或肝后下腔靜脈。

3.3.2 手術(shù)方式的選擇 ①肝縫合術(shù)：單純的肝實(shí)質(zhì)撕裂傷、刀刺傷，AAST分級在Ⅰ級～Ⅱ級，在壓迫止血后根據(jù)肝破裂的程度可將明顯出血的血管或損傷的膽管縫扎，然后行單純縫合或帶蒂大網(wǎng)膜充填或明膠海綿等止血紗填塞死腔后縫合。本組就有28例采用此方法，術(shù)后再出血2例，膽汁瘺2例，雖均經(jīng)保守治療治愈，但以上并發(fā)癥的出現(xiàn)提示成功的關(guān)鍵在于徹底縫扎創(chuàng)面的血管、膽管及消滅死腔。②清創(chuàng)性肝切除：即清除失去血供受損的肝臟組織。主要用于嚴(yán)重肝外傷，肝實(shí)質(zhì)裂傷大而深，粉碎狀破裂，出血無法控制的；或有大片肝組織失活需要清除，肝內(nèi)大血管需直視下縫合或修補(bǔ)者。目的是清除失活組織，縫扎或修復(fù)受損的血管、膽管，徹底止血，防止膽漏，保護(hù)正常肝組織的功能。本組不規(guī)則右半肝切除2例，不規(guī)則左半肝切除3例，不規(guī)則右半肝切除加左半肝縫合術(shù)1例，其中1例死亡，所以嚴(yán)重肝外傷選擇肝切除要慎重考慮，其前提是病人血流動力學(xué)穩(wěn)定且無凝血功能障礙。原則是盡可能保留有活力的肝實(shí)質(zhì)，縮短手術(shù)時間，切除后的肝臟平面沒有再出血的可能。③肝周紗布填塞：盡管目前處于外科精準(zhǔn)手術(shù)時代，紗布填塞在近20年的應(yīng)用卻逐漸增多。特別適用于基層醫(yī)院外科醫(yī)生使用，紗布填塞是損傷控制的關(guān)鍵措施，有利于防止低體溫，凝血功能障礙和酸中毒，待病情穩(wěn)定后可將病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療或?yàn)橄乱徊酱_定手術(shù)準(zhǔn)備。適用指征為患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，當(dāng)采用縫合、肝動脈結(jié)扎、熱鹽水紗布墊壓迫等處理仍有廣泛滲血或出血時，可填入大紗布墊加壓止血。方法：首先使用手指壓迫肝實(shí)質(zhì)使創(chuàng)面靠攏，然后用大紗布填塞到肝臟表面和膈肌、腹壁之間，不能將紗布填塞到肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，以防繼發(fā)性肝臟損傷，但必須注意避免過度填塞導(dǎo)致壓迫下腔靜脈和腎靜脈，導(dǎo)致腹腔間室綜合征。為減少腹腔間室綜合征，筆者做法是關(guān)閉傷口上方部分，下方采用3L營養(yǎng)袋減張暫時關(guān)腹。本組5例嚴(yán)重肝外傷患者清創(chuàng)性肝切除術(shù)后出血，術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定采用肝周紗布填塞，另有7例患者行肝縫合術(shù)后引流管持續(xù)滲血而再次手術(shù)，其中5例采用紗布卷壓迫止血，經(jīng)治療出血均停止，術(shù)后10～14 d拔出紗布卷。肝周紗布填塞對靜脈損傷引起的出血有顯著效果。實(shí)際上這一方法就是近10余年在歐美國家被廣泛采用的“損傷控制（damage control）”,成功地降低了死亡率，被列為嚴(yán)重肝臟外傷治療的重要措施之一[9]。

近20年來肝臟外傷的治療手段取得了明顯進(jìn)展，治療理念發(fā)生了明顯變化。對Ⅰ～Ⅱ級肝臟損傷通常采用非手術(shù)治療可以治愈，對于Ⅲ～Ⅴ級肝臟損傷且血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人亦可以使用非手術(shù)治療或肝動脈介入治療。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)立即控制出血，常用技術(shù)為手指壓迫，肝門阻斷和肝周紗布填塞。復(fù)雜、費(fèi)時的手術(shù)方式已逐步摒棄，轉(zhuǎn)向損傷控制手術(shù)。

[1] Gourgiotis，Vougas V，Germanos S，et al. Operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults：a single-center report [J].J Hepatobiliary Pancreal Surgry 2007，14(4)：387-391.

[2] Nural MS，Yardan T，Guven H，et al.Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation surgery for liver trauma [J].Diagn Interv Radiol，2005，11(1)：41-44.

[3] Delgado Millan MA,Deballon PO.Computed tomography，angiography，and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the nonoperative management of blunt hepatic and spenic trauma[J].World J Surg,2001，25(11)：1397-1402.

[4] Hoff WS，Holevar M，Nagy KK，et al.practce management guidelines for the evaluation of blunt abdomeinal trauma：the EAST ptactice management guidelines work group[J].J Trauma，202，53(3)：602-615.

[5] Yoon W，Jeong YY，Kim JK，et al.CT in blunt liver trauma[J].Radiographics，2005，25(1)：87-104.

[6] Taourel P，Vernhet H，Suau A.Vascular emergencies in liver trauma[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：73-82.

[7] Coimbra R，Hoyt DB，Engelhart S，et al.Nonoperative management reduces the overall mortality of grades 3and 4blunt liver injuties[J].Int Surg，2006，91(5)：251-257.

[8] 李治國，陳小莉，賈鵬松，等.21例嚴(yán)重肝外傷的外科治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（15）：92-93.

[9] Strong R W.The management of blunt liver injury[J].Aust N Z J Surg，1999，69(8)：609-616.