劉偉信 陳朝陽 陳慧蘭

(東莞三局醫(yī)院手外科 廣東東莞 523710)

手外傷伴軟組織缺損是創(chuàng)傷外科的常見病、多發(fā)病,多伴隨骨和(或)肌腱外露,常需要用皮瓣修復。我科于2004年1月至2009年12月,采用腹部帶真皮下血管網(wǎng)帶蒂皮瓣修復手背部及各手指軟組織缺損創(chuàng)面89例,均獲得較的療效。隨訪4～12個月,手部外形和功能均能夠得到較大程度的改善和恢復,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者89例,男50例,女9例。年齡18～55歲,平均36歲。89例患者中熱壓傷20例,機械性損傷69例。89例患者共120指,包括:拇指20指,示指34指,中指36指,環(huán)指20指,小指8指;另外手背部25例。全部采用腹部帶真皮下血管網(wǎng)帶蒂皮瓣手術(shù)進行修復。

1.2 治療方法

傷口予徹底清創(chuàng)后,骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)囊損傷者先予復位內(nèi)固定骨骼、吻合肌腱及修補關(guān)節(jié)囊。根據(jù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小,于腹部設(shè)計好略大于創(chuàng)面約1～2cm的皮瓣,切開皮膚及皮下組織,由淺筋膜層撕起皮瓣,傷口徹底止血,修剪皮下組織至看到真皮下血管網(wǎng)為止,修剪皮下組織佩戴6倍手術(shù)顯微放大鏡以免損傷真皮下血管網(wǎng),蒂部皮下組織可稍為多保留一些,將皮瓣覆蓋傷手創(chuàng)面后間斷縫合,在皮下放置引流條。腹部創(chuàng)面較小時可直接攏縫合,創(chuàng)面面積較大無法縫合時可行皮片移植手術(shù)。皮瓣最大面積為15cm×10cm,最小面積為2cm×1.5cm。術(shù)后用膠布固定患肢,并且用前臂吊帶拖住患肢,確保皮瓣無折疊,蒂部無扭轉(zhuǎn)或張力。術(shù)后常規(guī)使用抗生素防治感染及止痛消腫對癥支持治療,并密切觀察皮瓣血運,氣溫低時注意皮瓣保暖,皮瓣可用紅外線燈照。

1.3 結(jié)果

術(shù)后3周左右行2期手術(shù)斷蒂。89例患者皮瓣斷蒂后皮瓣全部成活,其中1例因睡夢中肢體抽動致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,1例因上衛(wèi)生間時地滑不慎摔倒致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,1例因傷口污染嚴重導致皮瓣下感染后經(jīng)過細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌后使用敏感抗生素抗感染2周,并于皮瓣遠端拆除部分線結(jié)于以每天換藥引流后感染控制。1例因創(chuàng)面炎癥導致皮瓣腫脹,經(jīng)過使用甘露醇和七葉皂甙鈉脫水消腫,并短期使用地塞米松消炎后腫脹消褪。術(shù)后隨訪4～12個月,所移植的皮瓣高度平周圍正常皮膚,彈性佳,部分病例有輕度的色素沉著,無疤痕攣縮,手部外形恢復良好,屈、伸指正常,拇指對掌功能正常,指間關(guān)節(jié)屈曲達70～90°,感覺功能恢復可。

2 討論

應(yīng)用腹部帶真皮下血管網(wǎng)帶蒂皮瓣手術(shù)方式能一期修復手部軟組織缺損創(chuàng)面,較傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣和各類軸型皮瓣及游離皮瓣手術(shù)效果更為美觀,毋須做二期皮瓣削薄整形手術(shù),且切取面積大、皮瓣設(shè)計靈活、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、手術(shù)操作簡單、成活率較高、手術(shù)風險小。手術(shù)注意需將創(chuàng)面徹底清創(chuàng),清除一切污物及壞死組織,創(chuàng)面周邊要適當擴大,逐層清創(chuàng),同時注意保存好尚有活力的肌腱及骨組織并盡量將其一期修復。供區(qū)切取皮瓣時應(yīng)考慮大小略大于創(chuàng)面1～2cm、比例適宜(同傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣),皮瓣盡量設(shè)計成三角行或四方形或長方形,這樣子腹部傷口就能夠比較好的縫合,很多病例可以避免行腹部創(chuàng)面植皮手術(shù)造成更大的損傷。皮瓣設(shè)計的位置盡量在平肚臍水平以下,這樣日后腹部的手術(shù)疤痕著褲能夠更加隱蔽。皮瓣下必須常規(guī)放置膠片引流,皮瓣較大時可使用負壓引流,這樣可以減少皮瓣下細菌感染的發(fā)生率,同時可以讓皮瓣與創(chuàng)面更加服貼,愈合更加好。注意皮瓣蒂部無張力、無扭曲,皮瓣移植后無張力縫合,以免皮瓣供血障礙。術(shù)后嚴格觀察皮瓣血運變化情況,常規(guī)燈照保暖,并常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。傷肢包扎固定要穩(wěn)妥以免夜間做夢傷肢抽動造成皮瓣撕脫,并且要加強護理,告知病人行走時要小心以免摔倒導致皮瓣撕脫和身體其它部位受傷。腹部帶蒂皮瓣斷蒂時間以術(shù)后3周為宜,對于創(chuàng)面較小的皮瓣可適當提前2～5d。斷蒂前3～5d可進行皮瓣阻斷訓練。本方法的缺點是需行2期斷蒂手術(shù),這樣子住院時間相對較長,至少達3周,術(shù)后早期病人傷手固定在腹部比較難受,個別部分病例會因不慎摔倒和睡夢中肢體抽動致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,腹部遺留有供區(qū)手術(shù)瘢痕。

[1] 戴學山.實用手外科手術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,143～145.

[2] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海科學技術(shù)出版社,2006,93～97.