付桂珍

(河北省平泉縣婦幼保健院 河北平泉 067500)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和搶救胎兒的重要手段。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)室環(huán)境的改善以及消毒管理措施的不斷加強(qiáng),使剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性得以顯著提高。然而,剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁切口延期愈合的并發(fā)癥卻時(shí)有發(fā)生,不僅影響著患者的身心健康,同時(shí)給醫(yī)生也帶來極大的困擾和壓力。筆者對(duì)本院近5年間剖宮產(chǎn)術(shù)非甲級(jí)愈合的22份病歷進(jìn)行了綜合分析,發(fā)現(xiàn)有63.6%的患者存在一個(gè)共同的因素為術(shù)前胎膜已破?，F(xiàn)總結(jié)如下,供同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2005年至2009年5年間共做下腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)1368例,發(fā)生腹壁切口不同程度的延期愈合22例,發(fā)生率為1.6%。患者年齡22～39歲,均實(shí)施連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉,其中首次剖宮產(chǎn)術(shù)21例,二次剖宮產(chǎn)1例。

1.2 術(shù)前、術(shù)中合并癥情況

(1)術(shù)前胎膜已破者14例,其中自然破膜者9例,人工破膜者5例。破膜至實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間最短者2h,最長(zhǎng)者27h。

(2)術(shù)前均進(jìn)行過陰道檢查,最少者1次,最多者6次。

(3)術(shù)前合并輕度貧血3例;術(shù)中因突發(fā)室上性心動(dòng)過速使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)1例;術(shù)后24h內(nèi)高度腹脹1例。

1.3 術(shù)后臨床表現(xiàn)

(1)術(shù)后第3天以后體溫在37.1～38℃16例,體溫超過38℃但＜39℃者1例,體溫正常者5例。

(2)于術(shù)后5d拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口不同程度裂開12例,其中伴有污濁滲出液者10例,滲出液量為5～15mL;創(chuàng)面較新鮮無(wú)滲出液者2例;切口裂開深度均為皮膚及皮下脂肪層,腹直肌前鞘層完好,最初切口裂開長(zhǎng)度為1～4cm,裂開處脂肪組織色澤略暗,再探查裂開處兩側(cè)的皮膚及脂肪時(shí)發(fā)現(xiàn)為假性愈合,但色澤較自行裂開處新鮮。

(3)出院后1～14d再次住院者8例,其中腹壁切口局部流膿性液6例、流陳舊污穢血性液1例、單純紅腫熱痛癥狀1例。

(4)術(shù)后復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞輕度升高[(1.0～1.4)×109/dL]者5例,白細(xì)胞正常者15例,白細(xì)胞總數(shù)略低者2例。

(5)腹壁切口體征:在拆線前均未發(fā)現(xiàn)腹壁切口紅腫等炎性征象。

1.4 處理及愈后

22例腹壁切口延期愈合患者中行二次清創(chuàng)縫合者18例,保守治療1例(術(shù)后第8天發(fā)現(xiàn)腹壁切口處單純紅腫熱痛而無(wú)滲出和裂開現(xiàn)象,給予抗菌素靜點(diǎn)及局部芒硝加冰片外敷治療),單純引流換藥3例。最終愈合時(shí)間最短者5d,最長(zhǎng)者45d,其中以單純引流換藥處理愈合最慢。

2 分析與討論

2.1 分析

婦科手術(shù)多屬Ⅱ類手術(shù),容易發(fā)生感染,主要原因有病人貧血或營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)者無(wú)菌操作不嚴(yán)或止血不徹底、縫線質(zhì)量不佳等原因[1]。但本組腹壁切口裂開及感染者與兩方面因素密切相關(guān)。(1)術(shù)前胎膜已破,羊膜腔經(jīng)陰道與外界相通,羊水及胎兒先露部被陰道內(nèi)病原微生物污染或感染,同時(shí)手術(shù)中未對(duì)腹壁切口進(jìn)行有效的保護(hù),使腹壁切口局部受到污染,導(dǎo)致脂肪層創(chuàng)面組織發(fā)生不同程度的炎性改變,在局部形成潛在腔隙而影響愈合。(2)產(chǎn)前陰道檢查與切口感染密切相關(guān)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道:有陰道檢查或人工破膜等操作史者,其切口感染率明顯提高。本組病歷提示:術(shù)前均進(jìn)行過1～6次的陰道檢查,因此,臨床醫(yī)生產(chǎn)科處理的適當(dāng)與否將直接關(guān)系到切口的愈合[2]。根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)不難看出:由于術(shù)后抗菌素的常規(guī)使用,使患者的體溫、白細(xì)胞升高不明顯;腹壁切口感染的表現(xiàn)多為切口處皮下脂肪層創(chuàng)面局部不同程度的炎性滲出,缺少皮膚局部紅腫熱痛的特異體征,故而不易早期發(fā)現(xiàn)。

2.2 討論

綜上所述,為提高剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁切口甲級(jí)愈加率,加強(qiáng)預(yù)防很重要。(1)在剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)腹壁切口實(shí)施有效的保護(hù)措施,減少羊水浸潤(rùn),可降低羊水對(duì)腹壁切口的污染程度,另外,對(duì)疑有羊水感染者,在縫合皮膚及皮下脂肪層前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面3次以上,可進(jìn)一步降低污染物的濃度,從而起到有效的預(yù)防作用。(2)加強(qiáng)產(chǎn)科規(guī)范性操作,產(chǎn)前陰道檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作,杜絕醫(yī)源性感染。(3)一旦發(fā)生腹壁切口裂開的情況時(shí),適時(shí)清創(chuàng)縫合,優(yōu)于單純引流換藥,可明顯縮短住院時(shí)間[3]。

[1] 傅才英,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,3:14.

[2] 鐘兆琴,楊梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染20例原因分析[J].貴州醫(yī)藥,2009,33(8).

[3] 胡志遠(yuǎn),秦巍,賀莉.剖宮產(chǎn)腹壁切口感染治療方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4).