王華

(遂寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科 四川遂寧 629000)

通過對我院19例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診治分析,總結(jié)術(shù)后膽漏的常見原因及防治措施,為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將其具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年3月至2011年6月,我院共收治腹腔鏡術(shù)后膽漏患者19例,男10例,女9例;年齡17～68歲,平均年齡(43.27±2.03)歲;急性結(jié)石性膽囊炎7例,慢性結(jié)石性膽囊炎8例,膽囊息肉4例;急診手術(shù)8例,擇期手術(shù)11例。

1.2 診斷方法

迅速為完善患者三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、心電圖、胸片、腹部B超以及CT等檢查,對于高度懷疑膽漏的患者還可進(jìn)行PTCD管造影檢查。對于診斷困難的患者,可行腹腔穿刺或急診剖腹探查。對符合下列2種標(biāo)準(zhǔn)其中之一者即可滿足術(shù)后膽漏的診斷:(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管,若引流管持續(xù)3d均有膽汁引流出或者一次膽汁引流量超過100mL;(2)術(shù)后未放置腹腔引流裝置者,若出現(xiàn)腹膜刺激征,腹腔穿刺或開腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁積聚。本組19例患者,其中13例患者腹部B超提示腹腔內(nèi)包裹性積液;4例患者右下腹穿刺可見膽汁樣液體;6例患者血常規(guī)檢測可見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量明顯增高。該組19例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷。

1.3 處理方法

1.3.1 一般治療 對于所有術(shù)后膽漏的患者均采取保持腹腔引流通暢,控制感染、營養(yǎng)支持以及使用生長抑素的治療。

1.3.2 保守治療 對于腹腔鏡術(shù)后未發(fā)生彌漫性膽汁性腹膜炎的患者可以在保持引流通暢、控制感染的前提下,進(jìn)行非手術(shù)的保守治療。密切觀察患者的病情變化,鎮(zhèn)痛、禁食、補(bǔ)液、抗炎治療,盡早經(jīng)竇道置入引流管并行負(fù)壓吸引,如引流液＞300～400mL/d,只要患者無膽道遠(yuǎn)端梗阻、膽管橫斷傷、膽管壁較大的缺損時(shí),經(jīng)保守治療一般可痊愈。

1.3.3 手術(shù)治療 對于病情嚴(yán)重、缺損較大時(shí),應(yīng)緊急進(jìn)行開腹手術(shù)治療。先進(jìn)行探查膽漏形成的原因,根據(jù)膽漏處瘺管是否形成來決定手術(shù)方式。若瘺管壁未完全形成時(shí),可仔細(xì)結(jié)扎瘺管,重新置入T管;若瘺管已形成,管壁破口時(shí),可進(jìn)行間斷縫合修補(bǔ)引流常見的破口處;如果膽漏時(shí)間過長,術(shù)野炎癥水腫明顯,無法確定膽漏部位時(shí),可在膽漏周圍放置多根引流;對于膽總管橫斷傷應(yīng)根據(jù)有無缺損決定行膽總管端端吻合術(shù)或膽總管空腸Roux2Y吻合術(shù),并放置T管引流支撐半年左右。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,防止感染。

2 結(jié)果

本組19例患者,12例患者進(jìn)行單純腹腔引流的保守治療,引流時(shí)間18～49d,平均(31.06±2.55)d;5例行開腹膽總管修補(bǔ)術(shù),腹腔引流26～31d,平均29.23d;2例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),腹腔引流30d,無切口感染。本組19例患者經(jīng)過治療均痊愈出院,并對患者隨訪12個(gè)月,無膽道結(jié)石、膽道狹窄及反流性胃炎的發(fā)生。

3 討論

膽漏是指膽汁或含有膽汁的液體持續(xù)經(jīng)過非正常途徑流出的現(xiàn)象,根據(jù)瘺口發(fā)生部位以及膽漏形成原因,可將術(shù)后膽漏分為膽囊管殘株漏、膽總管置T管后漏、膽腸吻合口漏、肝創(chuàng)面膽管漏、膽囊床膽管漏、拔T管后漏、膽管損傷后漏等7種類型。任何涉及或鄰近膽道的外科手術(shù),均有發(fā)生膽漏的可能性。膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一,隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率也相對增多,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后若患者出現(xiàn)不明原因的腹部劇烈疼痛、有腹膜刺激征、腹肌緊張、帶有引流管的患者會引流出膽汁、患者的皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染時(shí),要高度警惕膽漏的發(fā)生。

通過對我院患者的觀察以及相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)可發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的常見原因有:(1)放置腹腔引流“T”管時(shí)操作不嚴(yán)密誤縫合到T管的短臂或術(shù)后短期內(nèi)膽道因殘留結(jié)石梗阻或膽管內(nèi)壓增高等原因造成膽汁引流不暢;(2)在術(shù)中操作時(shí)就已損傷了膽管和(或)副膽管,但未及時(shí)發(fā)現(xiàn),未作處理;(3)膽腸吻合口漏;(4)創(chuàng)面感染、組織壞死脫落,使得已受損的膽管發(fā)生缺血壞死而致破裂滲漏;(5)創(chuàng)面斷裂的膽管沒有得到及時(shí)的結(jié)扎或結(jié)扎不牢靠而松脫。

因此,通過以上膽漏形成的原因,可總結(jié)出術(shù)后膽漏的預(yù)防措施:(1)注意手術(shù)視野的清晰,使用30°的腹腔鏡進(jìn)行操作,術(shù)中暴露膽總管時(shí)不要過度解剖,注意保護(hù)其滋養(yǎng)血管;(2)選擇口徑合適的T管,且T管要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?短臂一般以1.5～2.5cm為宜,兩端剪成斜面與長臂連接處的對側(cè)剪去三角形小窗,縫合膽總管時(shí)注意不要縫到T管,T管兩邊的最后一針不必封閉過緊,置管完畢后,常規(guī)將大網(wǎng)膜包繞T管填塞在肝下間隙;(3)在操作過程中盡量少用電凝止血,發(fā)生出血時(shí)也不要盲目地使用鉗夾;(4)如果膽囊頸出現(xiàn)結(jié)石崁頓時(shí),最好使用逆行切除法切除膽囊;(5)注意拔管前的觀察、試夾管、夾管等常規(guī)步驟,拔管動(dòng)作應(yīng)輕柔,均勻用力,切勿猛力、暴力拔出,對有可能出現(xiàn)拔管后膽漏的患者,于拔管后立即置入一根導(dǎo)尿管,觀察2～3d,如無異常再予以拔除。

綜上所述,預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的關(guān)鍵是嚴(yán)格把握手術(shù)指針,術(shù)中仔細(xì)操作,當(dāng)手術(shù)操作面臨困難時(shí),應(yīng)隨時(shí)作好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)后一般應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管,不僅利于管道引流暢通,還便于病情的監(jiān)測,及時(shí)處理。

[1] 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:278～280.