朱江華

北京老年醫(yī)院，北京 100095

澳大利亞是目前世界上人口健康狀況良好的國家之一，這與其擁有完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是分不開的，醫(yī)院作為這個體系中的重要組成部分，起到了決定性的作用。2012年7月14日—25日，我參加了中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進會和北京市醫(yī)院管理局共同組織的醫(yī)院管理培訓項目，遠赴澳大利亞學習了解他們經驗和做法。此次培訓通過到悉尼大學和昆士蘭理工學院聆聽專家的講座，實地參觀威斯特米德醫(yī)院、皇家阿爾弗雷德王子醫(yī)院、黑鎮(zhèn)醫(yī)院、皇家布里斯班婦女醫(yī)院，與醫(yī)院管理專家互動討論等多種形式，深入學習和了解了澳大利亞醫(yī)療服務系統(tǒng)在醫(yī)療質量管理、人力資源管理、文化建設、護理管理等方面工作，使我感到受益匪淺。

1 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的特點

1.1 具備較完善的全民健康保障制度，合理地分解了政府、社會和個人的健康責任

澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)包含公立機構、私立機構和個體經營者，運營資金主要來自四個方面:①全民醫(yī)療保險計劃；②藥品福利計劃；③政府資助的私立醫(yī)療保險；④民眾自費部分。全民醫(yī)療保險計劃為民眾提供了基本醫(yī)療服務所需的經費，民眾可享受門診費用的補貼和免費的住院醫(yī)療服務，經費的來源是:政府以稅收形式向每位公民收取相當于工資1.5%的醫(yī)療保險費，并從政府其他收入中撥付巨額的資金，二者的比例約為3:7［1］；藥品福利計劃即居民在使用政府規(guī)定目錄中的藥品時，居民個人承擔藥品費用的一小部分，剩余的大部分由政府承擔，這部分經費獨立于全民醫(yī)療保險計劃籌資之外，由聯(lián)邦政府全額提供，獨立管理；私立醫(yī)療保險是全民醫(yī)療保險計劃的重要補充，不允許覆蓋全民醫(yī)療保險計劃所提供的服務項目，通常包含私立醫(yī)院的住院服務、牙科服務、輔助性的服務和聯(lián)合性的醫(yī)療服務等。為了減輕財政負擔，政府鼓勵居民購買私人醫(yī)療保險，如提高高收入人群全民醫(yī)療保險的繳費比例等，目前已經有45%以上的居民購買了私人醫(yī)療保險?？偟膩碚f，患者在在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務方面花費很少，2009—2010年度澳大利亞衛(wèi)生總費用1213.55億澳元，占全國GDP的9.5%，占18%政府總支出，人均4500澳元，個人承擔約540澳元。在管理制度方面，公立醫(yī)院實行政府全額撥款制度，人力資源充足，以皇家布里斯班婦嬰醫(yī)院為例，共有900張床位，有員工約7000人，其中全職員工約6000人，兼職員工約1000人，醫(yī)院收入的70%用于發(fā)放員工工資。私立機構和個體經營主要靠市場經濟體制調節(jié)，是對公立醫(yī)療資源的有益補充。充足的人力和財力為做好醫(yī)療服務奠定了良好的基礎。

1.2 建立職責分工明確的衛(wèi)生行政管理體制和醫(yī)院管理架構，有利于統(tǒng)籌協(xié)調和資源整合

澳大利亞三級政府在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中所承擔的作用不同，聯(lián)邦政府主要負責國際事務、資金籌措；制定衛(wèi)生法律、政策和標準。州政府主要負責提供醫(yī)療服務和維護人群健康，管理公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在州政府下設立若干個衛(wèi)生區(qū)(與行政區(qū)劃無關)，行使州政府的醫(yī)療衛(wèi)生管理職能。如新南威爾士州有18個衛(wèi)生區(qū)。市政府主要負責環(huán)境衛(wèi)生。

公立醫(yī)院的管理與運作一般有三個層次:一是宏觀管理監(jiān)督層，即醫(yī)院董事會，負責監(jiān)督管理醫(yī)院工作，對醫(yī)院的建設和發(fā)展做出評價，對所存在的問題和解決方案給予監(jiān)督；二是院內事務決策層，即院長，負責提出醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略布署，對醫(yī)院的日常工作進行決策；三是執(zhí)行層，即醫(yī)療、護理和總務三大部及其下層的有關部門與科室，具體完成醫(yī)院的各項日常工作，維持醫(yī)院各項功能的正常運轉。醫(yī)院董事會的組成由醫(yī)院所在地區(qū)的社會各界賢達人士組成，包括律師、會計師、教授、管理專家等。其成員均為志愿者，不在醫(yī)院獲取報酬，其職能包括聘任醫(yī)院院長，審查批準醫(yī)院的年度工作計劃、財務預決算，審批大型設備的購置、更新和基建項目計劃，評價醫(yī)院的運行狀況和院長的工作業(yè)績，溝通醫(yī)院與社會各界的聯(lián)系，爭取和接受社會各界對醫(yī)院的捐贈。院長是醫(yī)院的最高行政官員并直接向董事會負責［2］。醫(yī)院的人事管理與分配機制完全市場化。主要有兩種管理形式:一是全職職工，如管理人員、低年資醫(yī)生(實習醫(yī)生、住院醫(yī)生)及教學醫(yī)院的教授，崗位相對固定，實行全日制工作。二是合同制管理，如護士和絕大多數(shù)高年資醫(yī)生、?？漆t(yī)生是自由職業(yè)者，與醫(yī)院簽訂合同，工作時間彈性較大，可以同時在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

1.3 注重管理患者的需求和就診途徑，醫(yī)療秩序良好有序

在澳大利亞，患者就醫(yī)首診都是家庭醫(yī)生，不允許自行前往醫(yī)院就診，家庭醫(yī)生根據(jù)病情將患者轉往?？漆t(yī)生或醫(yī)院進一步就診，醫(yī)院根據(jù)病情輕重，按順序收入醫(yī)院進行住院治療，等待時間從幾天到數(shù)月都有；對于急癥患者來說，可以直接到醫(yī)院急診科就診，但分診護士先要對患者按照輕、中、重分級，醫(yī)生根據(jù)分級情況給與診治:瀕死的患者要求馬上進行搶救；危重的患者要求10 min內給予救治；非緊急的患者要求在2 h給予處置；不符合急診條件的患者將轉回給家庭醫(yī)生。這種分級分層就診的模式，使得患者就診路徑清晰，無論是首次就診還是住院治療，就診秩序良好，醫(yī)療路徑暢通，科學高效管理，有效避免了醫(yī)院內的病人多、病種雜、治療效率低的混亂局面，這種以時間換取空間的做法，以病情輕重作為唯一標準的“以人為本”的治療理念，使等待的患者更容易接受和配合醫(yī)院的診治，構建了和諧的醫(yī)患關系。同時，也最大限度地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療服務資源，使其發(fā)揮最大的經濟和社會效益。此外，政府還通過鼓勵民眾購買私人醫(yī)療保險、支持和培育私立醫(yī)院等多種方式，不斷發(fā)掘社會資源，對公立醫(yī)療機構做出有益的補充，這也將會給患者多一份選擇，多一些關愛。如患者可以在私立醫(yī)院就診，選擇手術醫(yī)生、住院時間以及附加的醫(yī)療服務項目等。全民醫(yī)療保險只提供基本醫(yī)療的保障，這樣全民醫(yī)保與私人醫(yī)保的組合就可以滿足不同患者的需求。

1.4 建立基于服務產出的政府撥款機制、不斷提高醫(yī)院的運行效率

政府對公立醫(yī)院實行全額撥款，主要按照出院患者或門急診患者數(shù)量等醫(yī)療服務量的相關指標進行撥款。采用按病種加權撥款方式(DRG)，即按不同病種分類給予經費補助，具體做法是按照國際疾病分類標準ICD的要求，將疾病分為956個病種，每個病種的編號定為DRG編碼，根據(jù)每個病種的病情程度、診治技術復雜程度和費用的消耗，經過專家委員會論證給予不同的權重系數(shù)，如所有病種權重系數(shù)均值定為l(稱1個權重點)，則顱骨骨折為1.37，正常分娩為0.3876，肝臟移植為17.05。政府根據(jù)醫(yī)院的工作量即各病種收治數(shù)按每個權重點給予經費補助。私營的保險公司為投保的病人向醫(yī)院支付費用也參照此法執(zhí)行［2］。若想獲得更多的收益，醫(yī)院必須注重提高效率、加強管理，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率等，據(jù)調查，澳大利亞醫(yī)院平均住院日為6.5 d。

1.5 部門聯(lián)合、統(tǒng)籌設計，構建醫(yī)療質量與安全系統(tǒng)

澳大利亞建立有科學完備的國家-州-醫(yī)院的三級醫(yī)療質量與安全體系。國家層面設有醫(yī)療安全及質量委員會(以下稱委員會)，其主要職能是領導協(xié)調全國醫(yī)療質量與安全工作。主要負責收集、分析、說明、傳播有關醫(yī)療質量與安全的信息，制訂醫(yī)療質量與安全的國家標準、指南和實施方案，報告各州有關醫(yī)療質量與安全的績效指標，提出改善醫(yī)療安全與質量的戰(zhàn)略性決策等。其注重考察醫(yī)療機構四方面的情況:醫(yī)療措施是否適宜、醫(yī)療措施是否有效、安全措施是否到位、是否對患者造成傷害、患者體驗是否良好。委員會根據(jù)以上四方面，制定了十條具體指標，法律要求所有醫(yī)院(包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院)必須要嚴格執(zhí)行，在每兩年進行一次的醫(yī)院認證時，認證機構要向委員會報告這十條指標的完成情況。以上指標包括:①醫(yī)療機構安全與質量的管理。包括建立管理機構、監(jiān)測系統(tǒng)；建立董事會高管定期審閱、分析安全報告并及時反饋結果的工作機制等；②與患者建立伙伴關系。通過各種調查方式，了解患者的需求，傾聽患者的心聲，經常這樣做可以提高患者滿意度、降低死亡率和感染率，縮短住院天數(shù)；③預防和控制醫(yī)院內感染?；颊呃^發(fā)院內感染后，不僅花費大、患者痛苦加大，同時還易產生抗體，引發(fā)更嚴重的院內感染；④藥物使用安全；⑤患者識別以及相應的工作程序；⑥臨床交接工作；⑦輸血和血液制品管理；⑧預防和管理壓瘡。高風險的患者要給與特制床墊，經常翻身，確保不發(fā)生壓瘡；⑨發(fā)現(xiàn)危重患者出現(xiàn)病情惡化并做出反應；10預防跌倒及造成的傷害。

以新南威爾士州為例，設有臨床卓越委員會，成立于2004年8月，是由董事會管治的法定衛(wèi)生企業(yè)，委員會的行政總裁直接向衛(wèi)生部部長匯報醫(yī)療情況。其使命是，通過為病人提供更優(yōu)秀和更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務，建立人民對新州醫(yī)療衛(wèi)生的信心。該委員會通過實施各種項目來提高醫(yī)院的醫(yī)療質量與安全。如開展“兩旗之間”項目，患者各項生命體征通過不同顏色的區(qū)域標注，從而檢測出病情正在惡化的病人。建立醫(yī)療事故管理報告系統(tǒng)，通過原因分析和調查，發(fā)現(xiàn)哪里出錯、為什么出錯以及防止再次發(fā)生需采取的必要措施，從而提高醫(yī)療質量與安全。在醫(yī)院層面設有醫(yī)療質量與安全的管理部門，關注各項績效指標，并不斷改善工作。這些指標將作為醫(yī)院認證的重要標準，也作為政府給予撥款的重要依據(jù)。聯(lián)邦政府、州政府和醫(yī)院組成的三級醫(yī)療質量與安全體系構建了全方位、多角度的醫(yī)療質量安全屏障，為捍衛(wèi)全民的身體健康和生命安全提供了高質量的醫(yī)療救助保障。

2 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不足與挑戰(zhàn):

①由于全球人口老齡化趨勢加快，科學技術和醫(yī)療手斷日益進步，儀器設備更新?lián)Q代，高科技藥物層出不窮，使醫(yī)療費用不斷上漲，造成政府提供的醫(yī)療供給與民眾日益增長的醫(yī)療需求間的矛盾不斷加大。②由于政府提供的免費服務，澳大利亞患者就診率和住院率較高，使非急診病人的住院等候時間仍很長，有的甚至需要等數(shù)月或更長的時間，造成政府提供的醫(yī)療資源短缺與民眾過高的醫(yī)療期望值間的矛盾不斷加大，對構建和諧醫(yī)患關系產生不利因素。

3 澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)給我們的幾點啟示:

①逐步完善由政府、社會、單位、個人共同承擔醫(yī)療衛(wèi)生經費的籌資模式，逐步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經費投入，使衛(wèi)生總費用不斷提高，在保證政府投資的情況下，要積極探索將社會資本引入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，如開辦股份制醫(yī)療機構、增設商業(yè)性醫(yī)療保險等，成為對公立醫(yī)療機構和居民基本醫(yī)療保險重要補充，尋找到醫(yī)療服務公平與效率的最佳結合點。②不斷提高醫(yī)院的運行效率，增強醫(yī)療服務的供給能力，引入基于醫(yī)療服務產出的政府撥款機制，根據(jù)出院病人的數(shù)量以及輕重程度等因素，綜合其他條件進行撥款；廣泛開展對醫(yī)院的績效考核，將醫(yī)院的所有重點工作進行量化，制定出評價指標，并結合完成情況評分，將分數(shù)作為醫(yī)院評審、院長考核的重要依據(jù)，以此促進醫(yī)院服務績效的改善。③加強患者期望管理，建立有序高效的就診途徑，加快建立家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設，編織好衛(wèi)生服務的網絡，成為患者與醫(yī)院間重要的橋梁和紐帶，推行預約診療和層級就診模式，通過宣傳教育、醫(yī)保制度、雙向轉診等措施，逐步形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”患者就醫(yī)導向，使患者就醫(yī)途徑有序，從而使醫(yī)療資源配置效益最大化。④建立醫(yī)療服務安全與質量全方位管理模式，對醫(yī)療服務的供方和需方都給予關注，既強調醫(yī)院內醫(yī)療服務的安全性和有效性，建立相關評價指標和運營考核機制，同時又要注重醫(yī)療服務消費者的意見，建立患者滿意度的測評體系，鼓勵患者參與醫(yī)療質量的促進以及區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃的制訂，通過兩方面共同作用，從而使醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。⑤充分運用現(xiàn)代科技手段，提高醫(yī)院管理的有效性。推行使用電子病歷，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學圖像管理系統(tǒng)(PACS)、醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)(OA)和社會保險等業(yè)務系統(tǒng)等，對醫(yī)院各種信息進行收集和處理，為醫(yī)院經營評估、醫(yī)療質量控制、醫(yī)療風險規(guī)避、成本核算分析、衛(wèi)生資源合理配置等提供有力的技術支持。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.澳大利亞藥品福利計劃及其對我國的啟示［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohzcfgs ，2012-01-13/2012-8-23.

[2]欣越.澳大利亞醫(yī)院管理［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2006，(11):84-86.