陳仰東 韓成曦

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

老齡化社會(huì)的醫(yī)療保障對(duì)策

陳仰東 韓成曦

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

醫(yī)療服務(wù)的巨大需求是人口老齡化帶來的社會(huì)問題之一，充分認(rèn)識(shí)我國(guó)人口老齡化的特點(diǎn)和社會(huì)醫(yī)療保障面臨的挑戰(zhàn)，有針對(duì)性地研究對(duì)策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

老齡化；醫(yī)療保障；對(duì)策

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的人口老齡化是指60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤^10%或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤^7%，我國(guó)在上世紀(jì)末就達(dá)到了，但真正感受到“銀發(fā)浪潮”帶來的沖擊和壓力才剛剛開始。人們首先關(guān)注養(yǎng)老，領(lǐng)取養(yǎng)老金的人數(shù)劇增，養(yǎng)老資金面臨空前壓力，有關(guān)部門開始研究包括延后領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡在內(nèi)的改革措施。其實(shí)，老齡化社會(huì)的醫(yī)療保障問題是與養(yǎng)老金供給同樣突出的一個(gè)重要社會(huì)問題，必須認(rèn)真研究予以應(yīng)對(duì)。

1 醫(yī)保視角下的我國(guó)人口老齡化特點(diǎn)

人口老齡化是人類面臨的共同課題，而非中國(guó)特有。不過，中國(guó)人口老齡化的進(jìn)程呈現(xiàn)出與其他國(guó)家完全不同的自身特點(diǎn)，從醫(yī)保視角看，至少有以下五點(diǎn)。

特點(diǎn)一，老年人口眾多。龐大的老年人口基數(shù)是中國(guó)人口老齡化的主要特點(diǎn)之一。根據(jù)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)是全球唯一老年人口過億的國(guó)家。2010年60歲以上老年人達(dá)到1.78億，占全球老年人口的23.6%。

特點(diǎn)二，老齡化速度快。1990至2020年這30年間，聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，我國(guó)無論增速還是比重都超過世界老齡化的平均值。65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%，發(fā)達(dá)國(guó)家大多用了45年以上的時(shí)間，其中，法國(guó)130年，瑞典85年，澳大利亞和美國(guó)79年左右。中國(guó)只用27年就可以完成這個(gè)歷程，并且在今后一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都保持很高的遞增速度，是老齡化速度最快的國(guó)家之一。

特點(diǎn)三，農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)。發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化的歷程表明，城市人口老齡化水平一般高于農(nóng)村，中國(guó)的情況則不同。目前，農(nóng)村的老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)倒置的狀況將一直持續(xù)到2040年。同時(shí)，老年人口的家庭結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化。2-4型結(jié)構(gòu)更為普遍，即兩個(gè)獨(dú)生子女結(jié)婚要面對(duì)四位老人，而四位老人還有自己的老人。這種家庭結(jié)構(gòu)，增加了家庭代際贍養(yǎng)壓力。

特點(diǎn)四，應(yīng)對(duì)老齡化的經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱。西方發(fā)達(dá)國(guó)家是在工業(yè)化之后逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)的，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值大約在五千至一萬美元以上，即所謂先富后老。而我國(guó)則不同，在工業(yè)化過程中就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值剛過一千美元，還存在大量貧困人口，是未富先老，應(yīng)對(duì)人口老齡化的經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)比較薄弱。

特點(diǎn)五，剛轉(zhuǎn)型的老齡化社會(huì)。

根據(jù)預(yù)測(cè)，2020年前是快速老齡化階段，2021年至2050年是加速老齡化階段，本世紀(jì)后五十年是重度老齡化階段。其中，2030年至2050年是最嚴(yán)峻的時(shí)期。按照聯(lián)合國(guó)規(guī)定，65歲以上人口占總?cè)丝诘谋嚷史譃槿N：高齡化社會(huì)（高齡化率7%～14%）、高齡社會(huì)（14%～21%）和超高齡社會(huì)（21%以上）。與日本、歐州等老牌高齡社會(huì)相比，我國(guó)現(xiàn)在還屬于剛轉(zhuǎn)型的新生高齡化社會(huì)。

充分認(rèn)清中國(guó)老齡化的特點(diǎn)會(huì)增加醫(yī)保工作的主動(dòng)性。老人多，對(duì)基金需求的絕對(duì)值就大，更要作好充裕的資金準(zhǔn)備。速度快，更要有工作緊迫感。經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱，更要堅(jiān)守保基本方針，高度警惕福利剛性效應(yīng)。農(nóng)村老人多而保障乏力，更要加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。剛轉(zhuǎn)型，要抓緊眼下二十年戰(zhàn)略機(jī)遇期，認(rèn)真研究和吸取先行老齡化國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路。

2 人口老齡化背景下我國(guó)醫(yī)療保障面臨的挑戰(zhàn)

人口老齡化意味著人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)和人口出生率下降，是把雙刃劍，既是經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的結(jié)果，又需要更多資源的支持，需要更多地關(guān)注和解決老年群體的醫(yī)療保障等老年社會(huì)問題。巨大的醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)剛剛建立的全民醫(yī)保是個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡壓力加大。人口老齡化直接結(jié)果是繳費(fèi)人少，消費(fèi)人多，少收多支，基金不平衡的壓力不言自明。老人是參保人群中患病率最高的人群，有人研究，一個(gè)老人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用平均是一般人的三至五倍。據(jù)全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，占參保職工25%的退休人員用掉了基金總支出的60%。隨著城居醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋面的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提高，用于老年人群的費(fèi)用還會(huì)增加，趨勢(shì)昭然。對(duì)此我們必須有清醒的認(rèn)識(shí)和充分的準(zhǔn)備，絕不要被局部、暫時(shí)、少量基金結(jié)余所障目。同時(shí)還要看到，我國(guó)全民醫(yī)保政策剛起步，從無到有的醫(yī)保新政會(huì)刺激醫(yī)療需求釋放。許多老人沒有醫(yī)保時(shí)不去看病，特別在農(nóng)村，一輩子沒去醫(yī)院的不在個(gè)別。醫(yī)保制度從另一個(gè)角度也可理解為鼓勵(lì)人們?nèi)ソ邮茚t(yī)療消費(fèi)。因此，今后十年不僅是老齡化而且是受政策效應(yīng)影響的關(guān)鍵時(shí)期，基金能否平衡至關(guān)重要。

2.2 醫(yī)療保障制度和體系與人口老齡化不相適應(yīng)。人口老齡化加大了對(duì)保障制度和體系的依賴。一個(gè)完善的醫(yī)療保障制度和體系至少應(yīng)該包括主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、輔助的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、兜底的醫(yī)療救助制度和滿足多層次需求的商業(yè)保險(xiǎn)制度以及體現(xiàn)預(yù)防和健康管理的公共衛(wèi)生體系和提供長(zhǎng)期護(hù)理的老年護(hù)理制度等?，F(xiàn)實(shí)是，制度和體系都不夠完善健全。當(dāng)然并不奇怪，這也是未富先老的某種具體表現(xiàn)。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度特別是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善。職工、城居、新農(nóng)合三項(xiàng)制度，存在覆蓋面、公平性、可及性等問題，籌資機(jī)制還不穩(wěn)定，居民醫(yī)保的待遇還不高，異地就醫(yī)難和患者負(fù)擔(dān)重依然是他們的糾結(jié)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障作用還不夠給力。其次，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠成熟，覆蓋面不夠?qū)挕Ｔ诨飧哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的作用沒有得到充分體現(xiàn)。第三，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展滯后。解決不同層次老年人群的醫(yī)療需求，不能僅僅依賴基本制度。在國(guó)外，商業(yè)保險(xiǎn)為不同需求者能夠提供不同解決方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司都有很大的需求死角亟待拓展。第四，公共衛(wèi)生不適應(yīng)老齡化需求。公共衛(wèi)生應(yīng)因人口變化而有所調(diào)整，把老年慢病普查、老年病預(yù)防、健康知識(shí)普及等納入公共衛(wèi)生工作并盡力發(fā)揮應(yīng)有作用。

2.3 老人高額醫(yī)療費(fèi)用對(duì)個(gè)人和家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。從微觀看，老人醫(yī)療消費(fèi)主要構(gòu)成是兩大塊，一是老年慢病費(fèi)用，二是急病與臨終搶救費(fèi)用。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年醫(yī)療費(fèi)用約占到人一生醫(yī)療費(fèi)用的70%～80%。通常醫(yī)療保險(xiǎn)制度有20%～30%的費(fèi)用自付，由于我國(guó)采用混合治療方式，自付率往往高于制度規(guī)定。由此，高額醫(yī)療費(fèi)用給個(gè)人和家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。雖然可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)化解風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有普遍建立，這么巨大而集中的醫(yī)療費(fèi)用完全依靠患者本人和家庭承擔(dān)有一定局限性，尤其在農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低收入人群，常常因病導(dǎo)致家庭貧困，甚至干脆選擇放棄醫(yī)療。

2.4醫(yī)療保險(xiǎn)參保籌資機(jī)制存在重大缺陷。人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的需求呈剛性上升態(tài)勢(shì)，醫(yī)療資金短缺不是局部和短期現(xiàn)象。因此，建立可持續(xù)的醫(yī)保資金籌集機(jī)制尤為重要。現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都實(shí)行自愿加鼓勵(lì)政策，并不強(qiáng)制。因此，要實(shí)現(xiàn)全覆蓋很難。同時(shí)，健康人不參保的逆向選擇也難以完全避免?，F(xiàn)行政策又規(guī)定，滿一定繳費(fèi)年限的退休職工參保不繳費(fèi)。花費(fèi)最多的人群反而不繳費(fèi)，這種反差實(shí)在讓人擔(dān)心。我們承認(rèn)，部分滿一定年限的退休職工不繳費(fèi)有其歷史原因，但從醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展角度審視，這種特殊政策只能存在于特殊時(shí)期，隨著歷史債務(wù)的明晰和老人、中人的陸續(xù)退出，新的老年人不應(yīng)該再沿用這一轉(zhuǎn)型期的非正常對(duì)策，否則與東施效顰一樣可笑。

2.5 老年社會(huì)服務(wù)的制度性安排缺失。高齡和長(zhǎng)期患重病的老人，需要特殊的護(hù)理，這種護(hù)理一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能提供，即使條件好些的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的護(hù)理服務(wù)，或者專業(yè)化服務(wù)水平不足，或者收費(fèi)太高，這等貴族式養(yǎng)老方案不具有普遍意義。因此，在我國(guó)養(yǎng)老保障體系中，缺失以老年服務(wù)為主題的制度性安排是個(gè)亟待補(bǔ)上的“短板”。

3 完善老齡化社會(huì)醫(yī)療保障的對(duì)策

3.1 加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的弱項(xiàng)是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，這與農(nóng)村老齡化高于城鎮(zhèn)的現(xiàn)實(shí)呈現(xiàn)明顯反差。因此，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進(jìn)新農(nóng)合與城居制度的整合，不僅符合應(yīng)對(duì)老齡化需要，而且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展需要，應(yīng)該毫不猶豫地在全國(guó)推進(jìn)。按照制度和管理一體化要求，通過立法強(qiáng)制實(shí)行。

3.2 強(qiáng)化預(yù)防理念，建立以社區(qū)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生為健康顧問的全民健康管理體系。注重治療而輕視預(yù)防的結(jié)果必然加大醫(yī)療衛(wèi)生成本和資源不合理配置。要改變這種落后理念，重視預(yù)防工作。政府應(yīng)培養(yǎng)更多全科醫(yī)生充實(shí)社區(qū)和鄉(xiāng)村，普遍建立居民健康檔案，首先把老年人群的健康檔案建好。為老年人定期體檢，防患于未然。政府要加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給予支持，實(shí)行按社區(qū)人頭付費(fèi)和必要的預(yù)防補(bǔ)貼鼓勵(lì)。

3.3 適度增加老人繳費(fèi)，建立權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)的可持續(xù)籌資機(jī)制。從保險(xiǎn)原理講，退休人員不繳費(fèi)不符合權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)原則，不盡繳費(fèi)義務(wù)，理當(dāng)沒有享受待遇的權(quán)利。參保人都應(yīng)該繳費(fèi)，而且患病風(fēng)險(xiǎn)越大的應(yīng)該多繳。日本為了解決老人醫(yī)療費(fèi)用膨脹問題，對(duì)后期高齡者專門建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)定75歲以上的人必須多繳費(fèi)，雖然這一做法受到公平性的質(zhì)疑，但對(duì)改善財(cái)務(wù)發(fā)揮了重要作用。當(dāng)然，年齡的劃分應(yīng)從國(guó)情出發(fā)。作為第一步，所有參保老人都應(yīng)該或多或少繳點(diǎn)費(fèi)。這是個(gè)敏感話題，實(shí)施的時(shí)機(jī)要認(rèn)真選擇，有一點(diǎn)必須遵守，過去的老人待遇不變。政府在實(shí)行繳費(fèi)政策時(shí)可以發(fā)給繳費(fèi)補(bǔ)貼，避免增加老人負(fù)擔(dān)。

3.4 實(shí)行治病與康復(fù)分開的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。實(shí)行分類醫(yī)療管理，可以優(yōu)化資源，降低治病成本，提高績(jī)效。老年人慢性疾病相對(duì)較多，而慢性病治療需要長(zhǎng)期的健康護(hù)理。所以隨著老齡人數(shù)的快速增加，醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)慢性病人的治療與護(hù)理需求會(huì)大幅度提高。這種情況下如果將老年患者的治療康復(fù)完全依托于綜合性大醫(yī)院病房，長(zhǎng)期占用床位這一稀缺的醫(yī)療資源，會(huì)造成醫(yī)院床位緊張，影響重病病人的及時(shí)治療，從而推高醫(yī)療總費(fèi)用，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

3.5 適時(shí)開設(shè)老年護(hù)理保險(xiǎn)，滿足長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)需求。要通過立法，建立強(qiáng)制性的老年護(hù)理保險(xiǎn)。凡年滿75歲以上老年人必須繳費(fèi)參加，并對(duì)需要護(hù)理的老人提供社會(huì)服務(wù)。建議十年內(nèi)完成社會(huì)保險(xiǎn)的第六險(xiǎn)建設(shè)，為老齡化高峰到來做好準(zhǔn)備。要大力培養(yǎng)老年護(hù)理人員，實(shí)行上崗資質(zhì)管理，確保護(hù)理專業(yè)水準(zhǔn)。要將老年護(hù)理服務(wù)納入國(guó)家為老服務(wù)規(guī)劃，與養(yǎng)老服務(wù)等產(chǎn)業(yè)發(fā)展緊密結(jié)合。

3.6 完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，為老年醫(yī)療提供更好的保障。要擴(kuò)大、調(diào)整基本藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄，提高保障水平。改變基本和自費(fèi)共存的混合治療模式，穩(wěn)定自付比例。不提倡盲目擴(kuò)大病種結(jié)算范圍，鑒于老人多病并發(fā)的現(xiàn)實(shí)，防止以按病種結(jié)算為名推諉病人，對(duì)多病并發(fā)和搶救等特殊醫(yī)療服務(wù)，提倡實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管重點(diǎn)應(yīng)放到防范減少服務(wù)內(nèi)容和降低醫(yī)療質(zhì)量等行為上來。

[1]全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告[R].北京:全國(guó)老齡辦,2006.

[2]國(guó)務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要的通知（國(guó)發(fā)[2012]17號(hào)）[E].2012.

[3]陳仰東,越川佑子.日本后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].天津社會(huì)保險(xiǎn),2012(3).

Research of The Countermeasure To The Medical Security In The Higher Old-age Society

Yangdong Chen, Chengxi Han (Dalian University of Technology, Dalian ,116015)

The huge demand of the medical service is one of the problems accompanied with the aging.It is very necessary to know fully of the feature of the aging society and the challenges to the social medical security. More targeted study should be done to make sure the medical security can develop sustainably.

aging, medical security, policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.3

2012-7-25

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。