職工醫(yī)保個人賬戶政策分析與建議

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

職工醫(yī)保個人賬戶政策分析與建議

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

職工醫(yī)保個人賬戶政策曾為職工基本醫(yī)保制度的建立完善發(fā)揮了積極作用，隨著醫(yī)保改革的深入，探討個人賬戶的未來政策取向，選擇恰當?shù)膫€人賬戶轉(zhuǎn)型策略、調(diào)整個人賬戶的保障對象和支付范圍，發(fā)揮個人賬戶的效應(yīng)是應(yīng)當慎重考慮的問題。建議國家有關(guān)部門立足資金效益最大化，進一步完善醫(yī)?；鸬臉?gòu)成，重新明確個人賬戶在基本醫(yī)保中的地位。

基本醫(yī)療保險；個人賬戶；分析；建議

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》）明確了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合的原則。由此，個人賬戶首次被引入到我國醫(yī)療保險制度，形成了“統(tǒng)籌基金管住院、個人賬戶管門診”的“板塊式”制度安排。社會保險法實施后，確立了職工養(yǎng)老保險個人賬戶的法律地位，但卻回避了職工醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱個賬）問題，個賬因此成為深化醫(yī)保改革的焦點。梳理個賬歷史成因，分析個賬現(xiàn)狀及將來可能的政策取向，成為實施社會保險法，合理調(diào)整個賬政策的重要問題。

1 個賬的成因回顧

個賬是職工醫(yī)保的主要政策之一，有著深刻的時代烙印，其建立既與當時的經(jīng)濟改革與社會發(fā)展有關(guān)，也與原公費、勞保醫(yī)療政策銜接相關(guān)。

1.1 漸進式改革思維的滲透作用

上世紀80年代開始的改革開放，深刻改變了中國的發(fā)展進程，在經(jīng)濟領(lǐng)域形成了獨特的漸進式改革思維。從農(nóng)村經(jīng)濟改革開始，“包干”的提法漸步向國有企業(yè)延伸，成為當時改革的重要特點和方式。

醫(yī)保作為社會領(lǐng)域的改革，受經(jīng)濟改革的影響，不僅要解決公費、勞保醫(yī)療費過度膨脹問題，還要解決企業(yè)市場化改革后，下崗待業(yè)職工的醫(yī)療保障問題。新制度需要承接原公費、勞保醫(yī)療的保障待遇，但經(jīng)濟發(fā)展水平無法一攬子解決醫(yī)療保障問題，經(jīng)濟體制漸進性改革思維順理成章地延伸到醫(yī)保制度改革之中。門診費用“定額包干”辦法符合當時“大包干”的市場改革潮流?！皞€人賬戶管門診”作為一個過渡性的政策安排確定下來，但在其后建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度中，強調(diào)建立門診統(tǒng)籌，不再建立個賬。

1.2 填補“大病保障” 的空隙

改革開放后，醫(yī)療服務(wù)向市場轉(zhuǎn)型，醫(yī)院推行“全額管理，定項（定額）補助，結(jié)余留用”的政策，以解決醫(yī)療發(fā)展的資金需求和醫(yī)療服務(wù)效率低下問題。由于醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的好壞直接與員工自身的經(jīng)濟利益掛鉤，引起的直接后果是刺激新技術(shù)引進，醫(yī)療費用增幅加大，甚至遠遠超過了經(jīng)濟增長速度，醫(yī)保制度改革勢在必行。

1994年前后，各地自發(fā)開展了醫(yī)保改革試點，“兩江”試點階段，門診和住院“通道式”的保障制度造成了巨大的基金壓力。與此相對應(yīng)的是各地開展的企業(yè)職工“大病統(tǒng)籌”試點，只保障職工大病住院醫(yī)療費用，基金風險得到有效控制。

因此，經(jīng)過一段時間的試點實踐，國家在醫(yī)保政策選擇上，采用個賬填補“大病保障”與原公費、勞保醫(yī)療間門診醫(yī)療保障的空隙，形成了“統(tǒng)籌基金管住院、個人賬戶管門診”的“板塊式”醫(yī)保制度。

1.3 解決管理能力與需求矛盾

在醫(yī)保制度建立之初，受長期以單位保障為主的體制影響，我國醫(yī)保管理力量先天不足：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、管理經(jīng)驗與信息系統(tǒng)基本處于空白狀態(tài)；醫(yī)療服務(wù)供方以及其他利益相關(guān)方對醫(yī)保制度理解不深，管理環(huán)境欠佳。

在當時的醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成中，門診費用約占總醫(yī)療費用的60%左右，但其服務(wù)量遠非住院服務(wù)量可以比擬。因此，“兩江”試點階段對門診費用管理的畏懼，至今仍影響著建立職工基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政策思路，個賬定額包干由于可以解決管理基礎(chǔ)不足問題，從而成為當時門診醫(yī)療保障的首選。

我國設(shè)立醫(yī)保個賬并非偶然，除上述因素外，新加坡醫(yī)保個賬的操作實踐以及我國養(yǎng)老保險個人賬戶的建立都是職工醫(yī)保個賬政策出臺的影響因素。

2 個賬政策面臨的矛盾

個賬的出臺有其適合當時歷史環(huán)境的合理內(nèi)涵，運行十余年后，已明顯不符合當下的社會背景。在政策定位、權(quán)屬關(guān)系與資金績效等方面的弊端與矛盾漸漸顯露。

2.1 角色定位模糊

個賬伴隨職工醫(yī)保的誕生，產(chǎn)生過積極的作用。首先，個賬完善了醫(yī)保制度。解決了醫(yī)保制度改革后門診醫(yī)療保障“有與無”的問題，推動了醫(yī)保制度改革的順利進行。其次，個賬構(gòu)成了部分醫(yī)保政策的基礎(chǔ)。很多地方把門診統(tǒng)籌或公務(wù)員醫(yī)療補助政策構(gòu)筑在個賬之上，個賬歷年結(jié)余資金還用于補償住院起付線、“乙類”藥品或服務(wù)項目的個人負擔費用，又涉及定點藥店購藥費用支付等，具有一定的保障功能。再次，個賬有助于參保人員關(guān)心醫(yī)保。個賬資金作為職工私有財產(chǎn)，其劃入額度、余額查詢、對賬等，成為參保人員醫(yī)保生活的一個部分，備受參保人員的關(guān)注。

事實上，醫(yī)療保險引入個賬的國家很少，在社會保險領(lǐng)域僅有我國和新加坡，在商業(yè)醫(yī)保領(lǐng)域主要為美國和南非。個賬的政策設(shè)計理念主要在于兩方面，一是體現(xiàn)個人對自身健康的責任以及就醫(yī)選擇權(quán)；二是建立個人醫(yī)療資金積累機制，制約醫(yī)療需求過度釋放。因此，個賬總是和較高起付標準的統(tǒng)籌支付模式相掛鉤，增加了個人醫(yī)療責任，但造成低收入人群就醫(yī)經(jīng)濟障礙，在一定程度上影響了醫(yī)療的公平性，因此個賬在醫(yī)保理論上多有爭議。

在我國醫(yī)保實踐中，個賬的角色定位顯得含糊不清。首先，個賬在改革階段緩解了門診醫(yī)療保障需求，卻無法最終化解門診醫(yī)療風險，逐步被門診統(tǒng)籌替代，失去了基本的角色定位。其次，由于籌資水平的限制，個賬的積累作用十分有限，并不足以解決職工未來醫(yī)療資金的需求，卻造成統(tǒng)籌基金向個賬分流。

2.2 權(quán)屬關(guān)系不明

個賬基本屬性的規(guī)定來源于《決定》。概括起來，包含保障屬性與權(quán)益屬性兩個部分。

就保障屬性而言，《決定》在第三部分“建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶”中明確規(guī)定，“基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。”“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占?！庇纱丝梢?，個賬屬于基本醫(yī)療保險基金的組成部分，應(yīng)遵守基本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，但支付范圍與統(tǒng)籌基金不同，主要用于統(tǒng)籌基金不支付的部分。

就所有權(quán)屬性而言，《決定》在第四部分“健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制”中明確：“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承?！睋?jù)此，個賬資金屬于參保人員的私有財產(chǎn)，不能被統(tǒng)籌使用。

個賬資金既是醫(yī)?；鸬囊粋€部分，又是個人私有財產(chǎn)。這種雙重屬性造成了各地執(zhí)行中的混亂。有的地方從醫(yī)保基金屬性出發(fā)，對個賬實行社會化管理，作出了十分嚴格的使用規(guī)定；有的地方則從私有屬性出發(fā)，管理寬松，甚至出現(xiàn)了直接打入個人銀行賬戶的情形。因此，需要進一步明確個賬支付優(yōu)先遵守的權(quán)屬關(guān)系。

2.3 資金績效不佳

個賬的資金績效不高。表現(xiàn)在付出較高的管理成本和擁有較多的資金結(jié)余后，仍未能解決門診醫(yī)療保障問題，并逐漸呈現(xiàn)出擠占統(tǒng)籌基金的趨勢。

首先，個賬的門診醫(yī)療保障績效不高。絕大多數(shù)國家的醫(yī)保制度設(shè)計中，傾向于“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，考慮較長時期基金動態(tài)平衡和基金績效，而不過于關(guān)注積累，但個賬則是鼓勵積累的制度設(shè)計。以浙江省為例，在實行個賬社會化管理的統(tǒng)籌地區(qū)，從2002年至2011年10年間，個賬的結(jié)余率在22%-30%之間，非常穩(wěn)定，累計結(jié)余逐年上升，資金使用效率低下。而個賬的管理成本并不低，門診費用包干只解決超支風險，并不減輕管理壓力。由于個賬是對需方的“包干”而非“供方”，因此個賬對門診醫(yī)療的保障績效并不高。

其次，出現(xiàn)個賬擠占統(tǒng)籌基金的趨勢。按照《決定》規(guī)定，統(tǒng)籌基金“劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右”。但實際運行中，隨著工資基數(shù)的增長和擴面趨于飽和，部分統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在職退休比開始下降，統(tǒng)籌基金用于劃入個賬的比例超過了30%，逐漸出現(xiàn)個賬擠占統(tǒng)籌基金的矛盾，在個賬穩(wěn)定結(jié)余的同時，統(tǒng)籌基金的支付能力卻趨于下降。

3 個賬的政策取向探討

當下的政治經(jīng)濟環(huán)境與個賬初始時期已有很大不同，正視其實際運行中產(chǎn)生的問題和法律調(diào)整的要求，重新審視個賬政策取向，恰當定位個賬功能，在確保公眾權(quán)益的基礎(chǔ)上，有效提高個賬績效是將來個賬政策的重要取向。

3.1 選擇恰當?shù)膫€賬轉(zhuǎn)型策略

個賬轉(zhuǎn)型已經(jīng)成為當前的現(xiàn)實問題，主要有兩種策略選擇：一種是“休克”式的徹底轉(zhuǎn)型，如直接調(diào)整為門診籌資；另一種是“漸進式”的功能調(diào)整，繼續(xù)保留個賬，但逐步轉(zhuǎn)換其功能。

就前者而言，個賬作為一個歷史存在已深入人心，成為中國醫(yī)保文化中的一個因素。盡管門診統(tǒng)籌建立后，個賬在門診保障中的作用已經(jīng)淡化，但依然有實際的待遇保障作用。因此，從待遇剛性原則出發(fā)，將其徹底改造成為門診統(tǒng)籌的籌資，或者直接取消個賬，都面臨較大的社會風險，并非最佳選擇；將政策調(diào)整的關(guān)注點投向功能轉(zhuǎn)換，遵循中國式漸進改革思路，提高個賬轉(zhuǎn)型的社會契合度是恰當?shù)?，有利于實現(xiàn)轉(zhuǎn)型風險最小化。

3.2 適當擴展個賬保障范圍

我國基本醫(yī)保定位于疾病保險。嚴格地講，作為基本醫(yī)?；鸬囊粋€部分，個賬支付范圍也應(yīng)限于疾病治療，但如何發(fā)揮醫(yī)保在預防疾病中的作用應(yīng)當成為基本醫(yī)保的新領(lǐng)域。

預防的衛(wèi)生績效是公認的，醫(yī)?；鹑绾伟l(fā)揮防病作用一直備受關(guān)注。首先，關(guān)注預防是政府醫(yī)改的重點之一。美國奧巴馬醫(yī)改就把增加預防投入，減少疾病發(fā)生當成統(tǒng)籌醫(yī)療供給的重要措施之一。其次，預防疾病是人民群眾的需要。社會各界對發(fā)揮醫(yī)保在疾病預防中的作用有著普遍的期待和較高的呼聲。在浙江省人大、政協(xié)近幾年的提案和建議中，均有這方面的政策建議，尤其是預防性二類疫苗的支付問題。

按照我國基本醫(yī)保的籌資水平，統(tǒng)籌基金無法承受用于全民的疾病預防需求，但將個賬結(jié)余資金用于預防則是一個較為合適的選擇。問題的關(guān)鍵在于如何確定預防的范疇以及預防措施的成本效益問題，明確預防和保健的差別，避免預防概念被泛化。

3.3 合理擴大個賬保障對象

在我國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保制度中，個賬是職工醫(yī)保獨有的政策設(shè)計，其保障對象限于職工本人。

基于個賬私有資產(chǎn)的屬性，個賬資金用于支付其近親屬基本醫(yī)保及預防應(yīng)是情理之中的事。一是基于全民醫(yī)保的考慮，通過拓展個賬保障對象，可以提高全社會的保障福利和健康水平，對減輕整體醫(yī)療負擔是有益的。二是基于資金使用效率的考慮，僅僅限于職工本人，無法解決健康參保人員個賬的剛性積累問題，而允許用于其子女、父母的預防支出，甚至符合規(guī)定的醫(yī)療費用支出，則可以使資金積余得以釋放。

3.4 賦予個賬新的制度效用

個賬在豐富內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，是否存在外延拓展的可能性值得探討。一方面，我國醫(yī)保的門診統(tǒng)籌、長期醫(yī)療護理等保障有待完善，可以考慮允許個人賬戶用于新設(shè)保障項目個人繳費；另一方面，基本醫(yī)保難以滿足個體化的醫(yī)療需求是客觀事實，而商業(yè)醫(yī)?？梢暂^好滿足個體差別化的需求，提高醫(yī)保福利，個賬可以設(shè)計成基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保間的“橋梁”。

國外有商業(yè)醫(yī)保或補充醫(yī)療保險附加于社會醫(yī)療保險的經(jīng)驗，如美國聯(lián)邦醫(yī)療保險的補充保險部分（SMI，除強制性的Part A、Part B外的Part C、Part D部分），就是以參保人員自由選擇的形式由商業(yè)醫(yī)療保險管理。我國部分地區(qū)重大疾病醫(yī)療保障也有類似做法。個賬資金是我國基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保之間很好的政策橋梁，允許個賬結(jié)余資金為參保人代位購買商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品，具有以下幾個好處：

第一，可以激活商業(yè)醫(yī)保市場。目前，我國個賬具有大量的資金結(jié)余，允許這些資金購買商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品，可以激活商業(yè)醫(yī)保市場，促進商業(yè)保險公司提供更加豐富的醫(yī)保產(chǎn)品。

第二，可以降低商業(yè)醫(yī)保成本。個賬結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品，由于是集團購買，可以大幅度降低商業(yè)保險公司的營銷成本。同時，通過招標等手段，還可以大幅度降低商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品價格。浙江省紹興市學生意外傷害保險由政府出資招標，其價格僅是其他地區(qū)的四分之一左右。

第三，可以形成對商業(yè)醫(yī)保的規(guī)制機制。我國缺乏對商業(yè)醫(yī)保的法律規(guī)定和規(guī)制手段。通過個賬結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品，可以形成政府對商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品的規(guī)制機制，促進商業(yè)醫(yī)保和基本醫(yī)保的協(xié)同、互補、共贏，促進多層次醫(yī)保制度的形成和健康發(fā)展。

4 政策建議

綜上所述，歷史原因造成的個賬政策地位模糊、發(fā)展方向不清造成了各地個賬政策及其管理的困惑，但也為國家重構(gòu)個賬政策提供了機遇。建議在國家層面盡快重新制定個賬政策，按照“活化存量、控制增量，調(diào)整目標、提高績效”的總體思路，在以下三個方面給予關(guān)注。

4.1 國家應(yīng)盡快賦予個賬恰當?shù)牡匚?/p>

鑒于原有個賬政策背景已發(fā)生巨大變化，現(xiàn)行個賬政策已很難再適應(yīng)基本醫(yī)保的改革發(fā)展。因此，國家應(yīng)及時出臺新的個賬政策，明確個賬的地位、目標和用途，確保個賬政策及其管理朝著正確的方向發(fā)展。

4.2 個賬政策應(yīng)具有相對獨立的體系思路

國家在個賬政策設(shè)計中，應(yīng)考慮相對獨立于職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分的政策。一是設(shè)立獨立的個賬基金，固定單位繳納個賬基金的費率，與統(tǒng)籌基金脫鉤。二是建立個賬劃入動態(tài)調(diào)整機制。個賬劃入水平根據(jù)個賬基金的運行情況適時調(diào)整。三是從提高全社會醫(yī)保和健康水平角度，考量個賬支付范圍和保障對象，充分發(fā)揮其社會效用。

4.3 個賬政策應(yīng)立足于資金效益最大化

國家在制定個賬具體政策時，應(yīng)著眼于用好個賬籌資，豐富其支付內(nèi)涵，適當擴大支付范圍，還應(yīng)考慮利用個賬資金的杠桿效應(yīng)，拓展外延，撬動其他醫(yī)保項目和商業(yè)醫(yī)保健康發(fā)展，加快構(gòu)建協(xié)作互補的多層次醫(yī)療保險制度，形成個賬的制度性效用。

[1]劉國恩,董朝暉,孟慶勛. 醫(yī)療保險個人賬戶的功能和影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,2(2).

[2]Barr, Michael D, Medical Saving Account in Singapore: A Critical Inquiry. Journal of Health Politics, 2001,26(4):709-927.

[3]《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號）.

[4]陳啟鴻.門診醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險基金的個人賬戶[J].衛(wèi)生軟科學,2000,14(1).

[5]WIKIPEDIA. Medigap. http://en.wikipedia.org/w/ index.php? Title=Medigap&action=edit Hospital acute inpatient services payment system. http://www.medpac.gov/.

[6]傅鴻翔,陳文,應(yīng)曉華.醫(yī)療保險民營化模式的比較及其對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源,2011(4).

Analysis and Suggestions of Policy Reform in Medical Saving Account of Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

The medical saving account had played an important role in China medical insurance reform. Yet according to the different social background, it is time to adjust the medical saving account policy.The tendency of the policy, the transition strategy, the payment range and the effect of the reformation should be deeply analyzed. The author suggests that, the medical saving account should be separated from medical insurance funds relatively, and to achieve the maximizing bene fi ts, the state should identify the role of medical saving account in whole social medical insurance the early the best.

basic medical insurance, medical saving account, analysis, suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.12

2012-5-3

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳基金監(jiān)督處副處長，主要研究方向：基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險管理。