何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

從“人人享有”到“人人公平享有”
——社會醫(yī)療保險需要解決四大問題

何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

我國社會醫(yī)療保險正在由制度全覆蓋走向人員全覆蓋，下一個目標將是從“人人享有”走向“人人公平享有”。本文認為，實現(xiàn)這一目標，需要解決四大問題：一是樹立公平理念，逐步縮小人群之間、城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的社會醫(yī)療保險待遇差別，保障社會成員基本醫(yī)療需求；二是優(yōu)化制度設計，增強社會醫(yī)療保險制度的公平性、可持續(xù)性和制度運行效率；三是完善體制機制，理順經(jīng)辦和管理體制，健全籌資、待遇調(diào)整和結(jié)算機制，深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革；四是提高服務水平，做到方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效。

社會醫(yī)療保險；公平

隨著社會醫(yī)療保險三項制度的建立和全面實施，特別是《社會保險法》的頒布實施，我國社會醫(yī)療保險正在由制度全覆蓋走向人員全覆蓋，實現(xiàn)人人享有社會醫(yī)療保險的日子將不再遙遠。下一個目標，應該是人人公平地享有社會醫(yī)療保險。雖然，這不是短期內(nèi)可以實現(xiàn)的，但是，我們現(xiàn)在就必須認準這個目標，朝著這個目標去設計實現(xiàn)路徑，并為之不懈地努力。為此，需要解決四大問題。

1 樹立公平理念

疾病風險是每一個人所面臨的基本風險?，F(xiàn)代社會中，免除老百姓疾病醫(yī)療的后顧之憂，做到病有所醫(yī)，是政府的基本職責。因此，基本醫(yī)療服務已經(jīng)成為世界上大多數(shù)國家的一項基本公共服務。

實現(xiàn)病有所醫(yī)，至少需要四個條件：醫(yī)生、設施、藥品和資金。本文重點討論的是資金保障問題，這就是狹義的社會醫(yī)療保障，即政府通過一定的機制，保證病人看得起病。一般地說，社會醫(yī)療保障可以通過以下方式來實現(xiàn)：一是公共福利，即國家對于部分或幾乎全部疾病實行免費醫(yī)療，經(jīng)費由國家財政或其他公共資金支付。二是社會保險，即采用保險方式籌集醫(yī)療基金，按照一定規(guī)則，支付參保病人的相關醫(yī)療費用。三是社會救助，即政府或社會組織對于經(jīng)濟困難的社會成員提供一部分醫(yī)療費用。

從國際上看，有部分國家主要采用第一種方式，實行全民免費醫(yī)療制度；也有部分國家主要采用社會救助的方式。由于疾病風險的射幸性，現(xiàn)代社會中，醫(yī)療保險是籌集醫(yī)療資金的重要方式。因此，許多國家有社會醫(yī)療保險制度，但由于這項制度未必覆蓋全體社會成員，也并不完全解決參保病人的全部醫(yī)療費用，這就需要醫(yī)療救助制度，需要商業(yè)保險、互助合作型保險等補充性醫(yī)療保險了。于是，在直接經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的同時，政府還會制定規(guī)則，實施監(jiān)管，規(guī)范市場行為，鼓勵和支持民間各類補充性醫(yī)療保險的發(fā)展，在人人享有基本醫(yī)療保障的基礎上，滿足多方面的需求。

從社會公平的角度看，采用公共福利方式提供免費醫(yī)療服務的國家，或者是以救助方式為主的國家，其社會醫(yī)療保障的公平性容易實現(xiàn)。而以社會醫(yī)療保險制度為主的國家，由于國情和制度安排不同，其社會醫(yī)療保障的公平性有所差異，但大多數(shù)國家的社會醫(yī)療保險制度具有較強的公平性。在這些國家，社會醫(yī)療保險就是一項基本公共服務，人人公平地享有是其基本原則。

相比之下，我國目前的社會醫(yī)療保險制度安排,在公平性方面是遜色的?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度主要有三個：職工基本醫(yī)療保險制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三項制度的籌資水平和待遇水平都差距很大。機關事業(yè)單位正式職工，除了有基本醫(yī)療保險外，還有公務員醫(yī)療補助，而企業(yè)職工則單獨設立補充性醫(yī)療保險。從這幾年的情況看，這三類人群的社會醫(yī)療保險制度籌資額度之比大約為——農(nóng)民：城鎮(zhèn)居民：企業(yè)職工：公務員=1：2：10：20。不同的人適用不同的制度，享受不同的待遇，形成了嚴重的社會不公。尤其需要指出的是，1998年以來，全國各地絕大多數(shù)地方進行社會醫(yī)療保險制度改革，普遍實施職工基本醫(yī)療保險制度。但是，迄今為止中央國家機關和部分省市的國家機關事業(yè)單位尚未進行社會醫(yī)療保險制度改革，仍然執(zhí)行公費醫(yī)療制度。群眾對此反響強烈。

這種局面的出現(xiàn)，有其歷史的客觀原因，但從根本上說，這是指導制度設計的基本理念要不斷轉(zhuǎn)變的問題。如果承認國民具有享受基本醫(yī)療保障的權利，那么，為社會成員提供社會醫(yī)療保險就是政府的基本職責；如果承認每一個國民具有平等的權利，那么，政府提供的社會醫(yī)療保險就不因民族、身份、職業(yè)、居住地和宗教信仰的不同而有差異。因此，在實行社會醫(yī)療保險制度的國家，政府所提供的社會醫(yī)療保險必以實現(xiàn)社會公平為目標、以保障社會成員基本醫(yī)療需求為職責。結(jié)合我們國家的實際，社會醫(yī)療保險制度必須降低職業(yè)關聯(lián)度和戶籍關聯(lián)度，應當從城市保險走向城鄉(xiāng)保險，從職業(yè)保險走向國民保險，從人人享有走向人人公平地享有。

2 優(yōu)化制度設計

我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度“碎片化”，具體政策和待遇水平在人群之間、地區(qū)之間存在差異，有時甚至相差懸殊。這就使得這項基本公共服務的公平性受到質(zhì)疑。另一方面，制度設計的種種缺陷，使得社會醫(yī)療保險各項制度運行的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。為此，必須優(yōu)化制度設計，以增強公平性和可持續(xù)性。

2.1 加快制度整合。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度按照人群分設，既不公平，又缺乏效率，引起了待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)了投機行為和道德風險，增加了管理工作難度，還造成了資源浪費。從未來的發(fā)展趨勢看，應當盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度的整合，即農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。再積極創(chuàng)造條件，在適當時實施城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度與職工基本醫(yī)療保險制度的整合，形成全民統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。需要注意的是，這兩個階段的整合，都必須把保障待遇的逐步統(tǒng)一作為核心內(nèi)容。

2.2 維持適度保障水平。社會醫(yī)療保險是一種基本保險，以保障基本醫(yī)療服務的資金需求為基本職責，因此，必須維持適度的保障水平?？陀^地說，1998年改革時設定的職工基本醫(yī)療保險待遇相對較低，近幾年各地都有一些提高，總體上說是正常的。但是，這幾年也有一些關于較大幅度提高社會醫(yī)療保險待遇的建議，我們需要冷靜分析。事實上，如果保障待遇過低，則起不到保障的作用；如果保障待遇過高，則將引發(fā)道德風險，造成資源浪費，并敗壞社會風氣。因此，必須研究社會醫(yī)療保險待遇的適度水平，并在病種目錄、診療目錄、藥品目錄以及報銷的起付線、封頂線和報銷比率中合理體現(xiàn)。

2.3 降低“系統(tǒng)老齡化”。在社會保險制度覆蓋范圍內(nèi)的參保人群中，存在實際繳費人群相對減少、享受人群相對擴大的趨勢。這種現(xiàn)象，顯然與全社會的人口老齡化趨勢有關，但是這還與我們的制度設計和運行環(huán)境有關。根據(jù)我們的研究，這一現(xiàn)象不僅發(fā)生于社會養(yǎng)老保險中，而且也會出現(xiàn)在社會醫(yī)療保險之中。因為老年人群的醫(yī)療消費支出高于其他群體，而且社會醫(yī)療保險基金通常采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式，因而參保人群的年齡結(jié)構對于社會醫(yī)療保險基金的支付能力有重要影響，尤其是在“退休人員不繳費”的政策之下，社會醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”的問題值得高度重視。還有一點，不少地方推行了提前退休的政策，進一步加劇了社會保險的“系統(tǒng)老齡化”。因而，必須完善社會醫(yī)療保險籌資機制，建立科學合理的最低繳費年限制度和政策，進一步完善退休制度，強化對提前退休的管理。

2.4 妥善處理歷史債務。社會保險制度轉(zhuǎn)型，尤其是籌資模式的轉(zhuǎn)換，必然導致歷史債務的顯性化。1998年開始，我國從勞保醫(yī)療制度向職工基本醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，并采用社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的籌資模式，使得社會醫(yī)療保險歷史債務顯性化了。這些年我們已經(jīng)化解了一部分歷史債務，實際上是政府向用人單位和個人轉(zhuǎn)嫁了一部分責任。未來一個時期，這筆歷史債務的規(guī)模將進一步擴大，需要給予準確地估算，并給出一個妥善的處理方案，否則將造成代際矛盾和社會沖突，并影響制度運行的可持續(xù)性。

3 完善體制機制

社會醫(yī)療保險制度持續(xù)健康運行并保持其公平性，不僅在于制度本身的設計，還需要有效的體制機制。

3.1 統(tǒng)一經(jīng)辦、調(diào)整管理部門。前面所提出的關于社會醫(yī)療保險三項制度整合，必然要求政府有關部門職能的調(diào)整。目前，職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的行政管理部門是社會保險部門，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政管理部門主要是衛(wèi)生部門。由于分屬不同部門管理，實踐中遇到眾多的問題，影響著待遇的公平性和制度運行的績效，并造成社會資源的浪費。因此，要加快建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，依法理順社會醫(yī)療保險的行政管理體制。

3.2 健全籌資機制和待遇調(diào)整機制。社會醫(yī)療保險制度須以穩(wěn)定的資金來源為基礎，因此，必須建立穩(wěn)定而持久的籌資機制。對于職工基本醫(yī)療保險制度，需要改善籌資結(jié)構，均衡勞動密集型企業(yè)與資本密集型企業(yè)和技術密集型企業(yè)的負擔，建立政府投入機制；對于城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，要加強政府的投入，建立籌資水平穩(wěn)定增長的機制。待遇方面，要根據(jù)待遇差距逐步縮小的原則，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險待遇，提高農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇水平。

3.3 完善費用結(jié)算機制。社會醫(yī)療保險機構通過購買醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥品流通企業(yè)的服務實現(xiàn)醫(yī)療保障的目標，因此，醫(yī)藥費用結(jié)算辦法對于社會醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康運行至關重要。結(jié)算辦法多種多樣，每一種方法都有其優(yōu)點，也有其缺點。需要根據(jù)實際情況，組合起來，綜合運用，并不斷完善。

3.4 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，在一定程度上影響著社會醫(yī)療保險制度的公平性和可及性。醫(yī)療服務機構布局和專業(yè)分工不合理，導致病人就醫(yī)成本的增加，社會醫(yī)療保險基金負擔加重。因此，必須加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的配置，動員和吸引醫(yī)務人員到基層工作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和服務水平。同時，要加快公立醫(yī)院改革，使公立醫(yī)院將同民營醫(yī)療機構一起競爭，通過醫(yī)療服務的提供來吸引患者并獲得社會醫(yī)療保險基金的支付。

3.5 加快藥品流通體制改革。

藥價虛高，既增加了老百姓的負擔，又增加了社會醫(yī)療保險基金壓力，還敗壞了社會風氣。因此，要加快藥品流通體制改革，重點是：優(yōu)化藥品的流通體系，減少藥品的批發(fā)環(huán)節(jié)；建立有效的藥品物品配送系統(tǒng)，降低藥品的流通費用；嚴厲懲治醫(yī)藥領域的商業(yè)賄賂及腐敗行為。

4 提高服務水平

有了社會醫(yī)療保險之后，人們的需求會發(fā)生變化：一是要求有公平的保障待遇，二是要求有良好的服務。因此，提高服務水平是未來社會醫(yī)療保險工作的一個重點領域，方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效，這類詞語過去主要用于競爭性領域，未來將是社會醫(yī)療保險領域的常用語。為此，需要加強以下幾個方面。

4.1 改進經(jīng)辦服務流程。本著方便服務對象——參保人的原則，重新審視現(xiàn)行經(jīng)辦服務流程，不斷改進優(yōu)化。重點是參保、關系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)結(jié)算、報銷等環(huán)節(jié)。近幾年，要根據(jù)社會保障卡、尤其是其中的醫(yī)療保險“一卡通”需要，做好制度整合或銜接的有關工作。

4.2 提高信息化水平。社會醫(yī)療保險的管理和服務水平與信息化水平息息相關。現(xiàn)階段的重點，一是要規(guī)范、統(tǒng)一指標體系，確保數(shù)據(jù)的一致性和準確性。二是要逐步統(tǒng)一各類軟件，提高信息傳遞的效率，實現(xiàn)信息共享并降低成本。三是盡快改變各層級、各項目（險種）計算機管理系統(tǒng)分散且不一致的局面。四是加強對基層，尤其是縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）兩級經(jīng)辦機構信息化建設的支持。

4.3 加強隊伍建設。為適應社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，經(jīng)辦人員應以提供規(guī)范服務為目標，不斷學習、提高能力，因此，要建立健全培訓制度，科學制訂培訓計劃，有計劃、有組織地開展培訓工作，不斷提高經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能。教育培訓的內(nèi)容，應以優(yōu)質(zhì)、規(guī)范服務的技術標準為基本內(nèi)容。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標與行動方案[M].北京:人民出版社，2008,10.

[2]何文炯.病有所醫(yī)及其實現(xiàn)途徑，光明日報[N].2008-11-17.

[3]何文炯.從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”——社會醫(yī)療保險需要解決三大問題[J].中國醫(yī)療保險,2010,(1).

[4]何文炯.“十二五”社會保障主題：增強公平性和科學性[M].社會保障研究，2011.1.

Social Medical Insurance from “For All” to “For All With Equity”——4 Issues to Address in Social Medical Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou,310027)

Current social medical insurance system has already covered all social classes theoretically.Next objective is that social medical insurance should be from “for all” to “for all with equity”.This paper maintains that four problems must be solved to achieve this goal.First, we should set up the concept of equity, and lessen the difference of social medical insurance treatment between the city and countryside, among various persons and regions.Then the basic medical requirement of all members can be guaranteed.Second, we should optimize the system to increase the equity, sustainability and the operational efficiency.Third, we should improve the systems (especially the transaction services and management systems) and mechanisms (especially the fundraising, treatment adjustment and settlement mechanisms).We also should continue to reform the medical and public health systems and the pharmaceuticals production and distribution system.Last, we should make the service more convenient, quick, high quality and high efficiency.

social medical insurance, equity

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.3

2011-12-28

何文炯,理學博士，經(jīng)濟學教授，浙江大學社會科學研究院副院長，中國保險學會副會長，主要研究方向：社會保障、風險管理、保險與精算。