黃漢明 龐立雷

（南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心 南京 210017）

建立持續(xù)穩(wěn)定參保機(jī)制的路徑探索

黃漢明 龐立雷

（南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心 南京 210017）

南京市通過建立五險(xiǎn)統(tǒng)一參保機(jī)制、構(gòu)建四級(jí)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推進(jìn)經(jīng)辦信息化建設(shè)、提升保障水平、暢通醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)通道等，為建立長(zhǎng)效參保機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。本文通過分析實(shí)際工作成效、研究未來工作的發(fā)展方向，探索建立持續(xù)穩(wěn)定的參保機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展、鞏固全民醫(yī)保提供借鑒和參考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；參保機(jī)制；穩(wěn)定；持續(xù)

南京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年實(shí)施以來取得了長(zhǎng)足發(fā)展，建立了覆蓋城鎮(zhèn)居民的多層次社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，初步實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的醫(yī)療保障新格局。截至目前，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到307.67萬，居民醫(yī)保參保人數(shù)167.64萬，大學(xué)生參保人數(shù)38.65萬。但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的逐步調(diào)整、經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的不斷轉(zhuǎn)變，如何鞏固初步實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保成果、促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，給經(jīng)辦管理工作提出了更高的要求。圍繞建立醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)效參保機(jī)制，南京市進(jìn)行了系統(tǒng)性的探索。

1 形成規(guī)范的登記制度，查遺補(bǔ)缺，鞏固擴(kuò)面成果

1.1 規(guī)范參保業(yè)務(wù)，實(shí)行五險(xiǎn)統(tǒng)一

為順應(yīng)改善民生的需要，南京市推行“五險(xiǎn)合一、一票征繳”的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理工作新模式，即養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。根據(jù)南京市政府發(fā)布的《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第265號(hào)）相關(guān)規(guī)定，自2008年4月起，新成立的用人單位在辦理社會(huì)保險(xiǎn)開戶手續(xù)時(shí)，統(tǒng)一辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，確保與其建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的人群能夠及時(shí)隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保證在各險(xiǎn)種間參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)一致，也使社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作形成了穩(wěn)定體系。

1.2 注重查遺補(bǔ)缺，穩(wěn)步擴(kuò)大覆蓋

為鞏固全民醫(yī)保成果，繼續(xù)提高參保率并長(zhǎng)期穩(wěn)定在較高水平，除了對(duì)新成立的用人單位加強(qiáng)規(guī)范管理外，南京市還在平時(shí)的擴(kuò)面工作中注意查遺補(bǔ)缺，將各項(xiàng)制度內(nèi)尚未參保的人群盡快納入到覆蓋范圍中。針對(duì)參保積極性不高的非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、流動(dòng)性較強(qiáng)的靈活就業(yè)人員，通過多種形式加大政策宣傳力度，引導(dǎo)和鼓勵(lì)其連續(xù)參保。考慮到靈活就業(yè)人員居住分散，年齡結(jié)構(gòu)跨度大，以及對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)知水平參差不齊等因素，有針對(duì)性地開展組織實(shí)施工作。一是通過廣場(chǎng)咨詢、新聞媒體與市勞動(dòng)保障網(wǎng)站等渠道，向全社會(huì)廣泛宣傳。二是印發(fā)靈活就業(yè)人員參保宣傳手冊(cè)及參保須知，每位參保人員人手一冊(cè)。同時(shí)，將宣傳材料放置在勞動(dòng)保障服務(wù)窗口，免費(fèi)提供給靈活就業(yè)人員。三是勞動(dòng)保障協(xié)理員上門宣傳靈活就業(yè)人員參保政策，促進(jìn)其參保。

多年來，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)步增加，2008年度為229.53萬，2009年度為251.77萬，2010年度為276.66萬，截至2011年11月，參保人數(shù)已達(dá)到307.67萬，3年間增加了78萬多人。

2 加強(qiáng)自身建設(shè)，構(gòu)建四級(jí)網(wǎng)絡(luò)，提供便利服務(wù)

為了向參保人員提供便利高效的服務(wù)，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作向社區(qū)前移，初步形成了市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、街道、社區(qū)已成為開展醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)管理服務(wù)的三級(jí)組織，其中區(qū)級(jí)平臺(tái)主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各類區(qū)街用人單位、靈活就業(yè)人員參保登記工作；街道、社區(qū)負(fù)責(zé)靈活就業(yè)人員參保資格審核及居民參保登記、信息采集、社會(huì)保障卡的申辦等工作。新時(shí)期的社會(huì)保障任務(wù)，決定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)需要一支高素質(zhì)隊(duì)伍。為此，在構(gòu)建四級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系的同時(shí)，積極開展各類培訓(xùn)工作，全市3396名勞動(dòng)保障協(xié)理員中獲得職業(yè)資格證書的達(dá)3227人，持證率達(dá)95%。通過不斷提高各級(jí)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和工作能力，已形成一支懂政策、懂業(yè)務(wù)的專業(yè)隊(duì)伍。

醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)職能下放到各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，方便了靈活就業(yè)人員就近辦理參保手續(xù)?？蓴y帶戶口簿、身份證等，在經(jīng)辦柜臺(tái)直接簽訂銀行代繳費(fèi)協(xié)議，通過指定的銀行按時(shí)足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。由于靈活就業(yè)人員需連續(xù)參保足額繳費(fèi)滿6個(gè)月才可享受職工醫(yī)保待遇，因此部分收入不穩(wěn)定、工作流動(dòng)性較強(qiáng)的靈活就業(yè)人員，還可自主選擇社會(huì)保險(xiǎn)欠費(fèi)短信提醒業(yè)務(wù)，以避免漏繳、停保等問題的發(fā)生，確保自己正常享受相關(guān)待遇。如靈活就業(yè)人員已發(fā)生繳費(fèi)中斷情況，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先積極幫助他們辦理續(xù)保手續(xù)，切實(shí)維護(hù)了參保人員的利益。多年來，全市靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保人數(shù)穩(wěn)步增加：2008年度為24.98萬，2009年度為28.57萬，2010年度為35.07萬，截至2011年11月已達(dá)到46.3萬人。

3 推進(jìn)經(jīng)辦信息化建設(shè)，提高工作效率

為深入貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法，嚴(yán)把社保費(fèi)征收基數(shù)申報(bào)審核源頭關(guān)，先后開發(fā)了征繳管理實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核實(shí)時(shí)監(jiān)控子系統(tǒng)，設(shè)立基數(shù)申報(bào)審核六項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)，進(jìn)行事前、事中、事后全程監(jiān)控稽核，以科學(xué)、先進(jìn)的手段實(shí)現(xiàn)稽核監(jiān)管職能，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。通過完善南京市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)建設(shè)，擴(kuò)展網(wǎng)上自助申報(bào)功能，積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)符合條件的單位實(shí)行繳費(fèi)基數(shù)網(wǎng)上申報(bào)。10人以下的單位及2010年審核通過的10人以上單位均可網(wǎng)上申報(bào)，同時(shí)設(shè)立自助服務(wù)區(qū)，集中辦理網(wǎng)上注冊(cè)授權(quán)及10人以下單位現(xiàn)場(chǎng)自助申報(bào)，提高了小規(guī)模參保單位的申報(bào)率，同時(shí)也減輕了審核工作量。2011年網(wǎng)上申報(bào)為2393戶，申報(bào)人數(shù)28.58萬人，與上年相比單位增加了1660戶，申報(bào)人數(shù)增加了6.86萬人。

按照管理服務(wù)向基層延伸的指導(dǎo)思想，積極構(gòu)建一體化信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。本著統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、分步實(shí)施、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享的原則進(jìn)行社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，擴(kuò)大管理服務(wù)平臺(tái)之間的信息交換。目前，全市85個(gè)街道、29個(gè)鎮(zhèn)、823個(gè)社區(qū)、533個(gè)行政村全部建立了人力資源社會(huì)保障服務(wù)所（站），市人力資源和社會(huì)保障信息系統(tǒng)已聯(lián)網(wǎng)至所有區(qū)縣和街道（鎮(zhèn)）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所。參保人員可直接在社區(qū)管理服務(wù)平臺(tái)查詢、辦理有關(guān)醫(yī)保繳費(fèi)信息和業(yè)務(wù)。

4 完善政策，增強(qiáng)醫(yī)保制度吸引力

4.1 逐步完善職工醫(yī)保政策，減輕參保人員負(fù)擔(dān)

讓醫(yī)保政策惠及百姓，不能僅靠行政手段去擴(kuò)面。切實(shí)解決群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)、最直接的“看病難、看病貴”問題，對(duì)促進(jìn)持續(xù)參保繳費(fèi)具有決定性作用。多年來，通過降低起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人支付比例，提高統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例，取消最高支付限額，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，提高門診大病及二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例，對(duì)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的參保人員進(jìn)行二次補(bǔ)助，實(shí)施門診統(tǒng)籌等，不斷提高保障水平；引導(dǎo)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，切實(shí)減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2011年度，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例分別達(dá)到80.6%和69.3%。

4.2 創(chuàng)新機(jī)制，居民和大學(xué)生繳費(fèi)年限與待遇掛鉤

在推進(jìn)居民醫(yī)保和大學(xué)生醫(yī)保的過程中，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，居民醫(yī)保與大重病救助、惠民醫(yī)療政策、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相互銜接。實(shí)行居民醫(yī)保繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤，鼓勵(lì)連續(xù)參保，每連續(xù)繳費(fèi)1年，基金年度支付限額增加1萬元，最高可達(dá)29萬元，很大程度上調(diào)動(dòng)了居民和大學(xué)生參保的積極性。為鞏固擴(kuò)面成果，對(duì)參保身份未發(fā)生變化的人員，實(shí)行自動(dòng)續(xù)保登記，極大地方便了重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等困難群體，體現(xiàn)了人性化服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市居民醫(yī)保連續(xù)參保人數(shù)年年增加，2008年度為128.53萬，2009年度為138.32萬，2010年度為154.73萬，截至2011年11月已達(dá)到167.64萬。

5 積極探索，做好不同制度間轉(zhuǎn)移銜接工作

我國(guó)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口。隨著城市化進(jìn)程的加快、市場(chǎng)就業(yè)機(jī)制下勞動(dòng)關(guān)系變化頻繁，參保人員的身份不斷轉(zhuǎn)換。如果醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不能隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)換，不僅個(gè)人的社會(huì)保障待遇會(huì)受影響，還會(huì)導(dǎo)致斷保、重復(fù)參保等問題的頻發(fā)，進(jìn)而給現(xiàn)有的參保機(jī)制帶來沖擊。

南京市積極探索創(chuàng)新，做好參保人員保險(xiǎn)關(guān)系變更接續(xù)工作。一是規(guī)定同時(shí)符合兩種參保條件的人員，在同一時(shí)期只能選擇參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)保險(xiǎn)種。二是規(guī)定參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人賬戶余額歸還本人；原參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限每滿一個(gè)自然年度可計(jì)算為居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限一年。三是規(guī)定居民醫(yī)保參保人員以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，須在按月繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)保待遇，在等待期內(nèi)仍可享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇；居民醫(yī)保參保人員隨同單位轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在正式享受職工醫(yī)保待遇前，仍可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。四是規(guī)定參加居民醫(yī)保的高中、大學(xué)生畢業(yè)后以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不設(shè)6個(gè)月等待期。五是規(guī)定農(nóng)民工大病醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，繳費(fèi)次月起可享受職工醫(yī)保待遇。

總的來看，由于給參保人員身份轉(zhuǎn)換后醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的連續(xù)繳費(fèi)提供了可行途徑，合理有效地保障了職工的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)了勞動(dòng)力資源合理流動(dòng)與有效配置。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2011年全市參保人員在不同制度間接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的共計(jì)發(fā)生20421人次，其中職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保1354人，職工醫(yī)保轉(zhuǎn)大學(xué)生醫(yī)保491人，大學(xué)生醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保4836人，居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保13740人。

南京市通過建立五險(xiǎn)統(tǒng)一參保機(jī)制、構(gòu)建四級(jí)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推進(jìn)經(jīng)辦信息化建設(shè)、完善相關(guān)政策，提升保障水平、暢通醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)通道等，為建立隨城鄉(xiāng)身份轉(zhuǎn)換、勞動(dòng)關(guān)系變化而變化的長(zhǎng)效參保機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。但在實(shí)際工作中還有許多問題需要進(jìn)行深入研討，比如不同制度間轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，其繳費(fèi)年限如何折算的問題尚不明確，需要國(guó)家從宏觀角度明確省際、市級(jí)之間轉(zhuǎn)移接續(xù)的折算辦法。此外，如何更好地將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與繳費(fèi)年限掛鉤，增強(qiáng)制度的吸引力，也是在建立持續(xù)穩(wěn)定參保機(jī)制工作中值得進(jìn)一步研究的問題。

[1]南京市政府.南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法[市政府令第265號(hào)][R].南京市政府，2008.

Explore the Establishment of Sustainable and Stable Insurance Mechanism

Hanming Huang, Lilei Pang (Medical Insurance Management Center of Nanjing, Nangjing, 210017)

By establishing of five insurance unified mechanism , building four network management services, promoting the information construction, enhancing the security level, smoothing medical insurance transfer of connecting channels , Nanjing city have established the foundation of long-term insurance mechanism.In this paper, through the analysis of the effectiveness of practical work, research of the development direction of future work, explore the establishment of sustainable and stable insurance mechanism, to provide learning and reference for consolidating universal health care.

medical insurance, insurance system, stability, continuous

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.8

2011-12-26

黃漢明，南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和結(jié)算。