譚 恩 張步振 譚鈺嬪

（1昆明醫(yī)學(xué)院 昆明 650000；2成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 昆明 650000；3湖南省人民醫(yī)院兒科 長(zhǎng)沙 410005）

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及解決之道

譚 恩1張步振2譚鈺嬪3

（1昆明醫(yī)學(xué)院 昆明 650000；2成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 昆明 650000；3湖南省人民醫(yī)院兒科 長(zhǎng)沙 410005）

農(nóng)民工隊(duì)伍已經(jīng)成為產(chǎn)業(yè)工人中的一支生力軍，同時(shí)又是城市中的弱勢(shì)群體，他們的工作生活環(huán)境是最差的，最需要醫(yī)療保障，又最容易失去醫(yī)療保障。加強(qiáng)和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障是穩(wěn)定全民醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)。

農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；原因；建議

農(nóng)民工是弱勢(shì)群體，他們收入低，工作和生活環(huán)境差，最需要醫(yī)療保障，恰恰他們的保障最薄弱。關(guān)注民生，最迫切的是關(guān)注農(nóng)民工的醫(yī)療保障民生。他們是有著農(nóng)業(yè)戶口，為城市的發(fā)展作出巨大貢獻(xiàn)的一類特殊群體。2004年中央一號(hào)文件第一次稱農(nóng)民工是我國(guó)產(chǎn)業(yè)工人的重要組成部分。有資料表明，這支新型產(chǎn)業(yè)大軍目前已占整個(gè)產(chǎn)業(yè)工人的30%左右。與其地位不相符的是，大量農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)在異地流動(dòng)就業(yè)，收入十分微薄且不穩(wěn)定，并處于失業(yè)、工傷、疾病等各種風(fēng)險(xiǎn)的威脅下，一旦遭遇重大風(fēng)險(xiǎn)，易陷入困境。他們?yōu)槌鞘械陌l(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)，但其醫(yī)療保障還沒(méi)有從根本上得到維護(hù)。在建設(shè)公正和諧全民醫(yī)保的今天，研究農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題具有十分重要和深遠(yuǎn)的意義。

1 農(nóng)民工參保缺乏穩(wěn)定持續(xù)性

1.1 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，參保率低

因風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、權(quán)益意識(shí)差，許多人不愿意參保；因收入普遍較低，不少人舍不得拿出錢來(lái)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；因普遍較年輕，覺(jué)得參保不受益。不管是全國(guó)數(shù)據(jù)還是地方數(shù)據(jù)，都顯示這個(gè)群體醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低。根據(jù)人力資源社會(huì)保障部新聞發(fā)言人提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2008年底，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4266萬(wàn)人，比上年末增加1135萬(wàn)人，參保人數(shù)占全部農(nóng)民工的16.9%。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2009年度全國(guó)農(nóng)民工總量為22978萬(wàn)人，其中參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的4335萬(wàn)人，比上年末增加69萬(wàn)人。雖然參保的人數(shù)有所增加，但總參保率仍然偏低。

1.2 轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，退保率高

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分地域統(tǒng)籌管理，參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)換工作時(shí)難以轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，只能選擇退保；農(nóng)民工參保不具有強(qiáng)制性，可以任意退保，特別是年輕人覺(jué)得自己身體好，缺乏參保的愿望；現(xiàn)行的針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)保一般只保當(dāng)期，不管退休后，一旦停止參保，保險(xiǎn)關(guān)系也就中斷，反映出這一特殊群體還沒(méi)有被現(xiàn)行的社會(huì)保障體系較好的接納。退保與醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢有直接關(guān)系，國(guó)家有關(guān)部門(mén)雖然有規(guī)定，但缺乏剛性，可執(zhí)行可不執(zhí)行，不執(zhí)行的也沒(méi)有人過(guò)問(wèn)，現(xiàn)在能順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，在全國(guó)還很難找到。

2 ．農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的成因

2.1 制度模式取向不明確導(dǎo)致公平失衡

各地針對(duì)農(nóng)民工的保險(xiǎn)主要有以下幾種方式：一是有差異地納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的北京模式。2004年實(shí)施的《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（京勞社辦發(fā)[2004]101號(hào)），其特點(diǎn)以保重大疾病為主，與城鎮(zhèn)職工享受同等待遇；以打工時(shí)間為準(zhǔn)，在北京打工期間可享受醫(yī)療保障。二是單獨(dú)舉辦綜合保險(xiǎn)制度的上海模式。上海市2002年9月1日開(kāi)始實(shí)施《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》（上海市政府令[2002]123號(hào)），

對(duì)外來(lái)從業(yè)人員(從事家政服務(wù)、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)及按引進(jìn)人才規(guī)定引進(jìn)的人員除外)實(shí)行綜合保險(xiǎn)，綜合保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶。三是多種醫(yī)療保險(xiǎn)選擇并存的深圳模式。深圳市提供三種選擇:直接納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(統(tǒng)賬結(jié)合)；參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn),繳費(fèi)率為1%；新出臺(tái)了農(nóng)民工合作醫(yī)療保險(xiǎn)。四是2006年勞動(dòng)保障部辦公廳下發(fā)《農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面通知》（勞社廳發(fā)[2006]11號(hào)）以來(lái)，各地建立的專門(mén)針對(duì)農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其中以重慶市為代表。從以上幾種模式可以發(fā)現(xiàn)幾個(gè)問(wèn)題：農(nóng)民工的晚年醫(yī)療保障問(wèn)題并沒(méi)有真正可行、合理的政策規(guī)定；各地現(xiàn)行保險(xiǎn)辦法基本上只保大病，而門(mén)診費(fèi)仍需要自己負(fù)擔(dān)，不能真正滿足其醫(yī)療需求；地區(qū)間流動(dòng)時(shí)的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題亟待解決，以上幾種模式只對(duì)當(dāng)前在本地工作的農(nóng)民工進(jìn)行保障，一旦離開(kāi)務(wù)工地醫(yī)保關(guān)系立即中斷。而且，由于制度取向不明確，不僅導(dǎo)致了地區(qū)之間、企業(yè)之間、農(nóng)民工個(gè)人之間的不公平，也為將來(lái)制度的統(tǒng)一和完善設(shè)置了新的障礙。

農(nóng)民工的退保率常年居高不下。以廣東省為例，其退保率長(zhǎng)期維持在9 5%以上。高度的流動(dòng)性導(dǎo)致的退保、斷保是這個(gè)群體的重要特點(diǎn)之一，其不僅反映在城市之間、城鄉(xiāng)之間，也表現(xiàn)在職業(yè)及單位之間。

2.2 多種因素造成參保政策難落實(shí)

待遇水平不高，享受存在一定的困難。其表現(xiàn)為，一是支付比例低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是封頂線偏低。有的地區(qū)把最高支付限額與連續(xù)參保年限掛鉤，并隨著參保年限的延長(zhǎng)而大幅度提高。農(nóng)民工由于流動(dòng)性大，一般情況下只能享受到較低的封頂線。三是經(jīng)濟(jì)利益方面的原因。農(nóng)民工所在的單位多為私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)以及個(gè)體工商戶，這些用人單位一般都是追求利潤(rùn)最大化，為降低成本不愿為員工繳納必要的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)員工參保持消級(jí)態(tài)度。

2.3 制度不統(tǒng)一，管理體制不順導(dǎo)致參保不穩(wěn)定

城鄉(xiāng)二元化的戶籍制度從根本上遏制了醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。戶籍制度是由過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)應(yīng)運(yùn)而生的。這項(xiàng)制度人為地將人、生產(chǎn)要素、福利、社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)制度按城鎮(zhèn)與農(nóng)村劃分，使農(nóng)民失去了在城鎮(zhèn)就業(yè)的機(jī)會(huì)以及享受社會(huì)保障的權(quán)利。我國(guó)目前的社會(huì)保障政策仍是以城鄉(xiāng)二元分割的勞動(dòng)力市場(chǎng)為基礎(chǔ)制定的，農(nóng)民工由于沒(méi)有城市戶口不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，被排斥在了城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系之外。單建農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、單建農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)，都是對(duì)農(nóng)民的歧視，都不公平，世界上沒(méi)有按城鄉(xiāng)劃分的。制度設(shè)計(jì)的不統(tǒng)一，是農(nóng)民工參保不穩(wěn)定的根源，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割是管理體制不合理的根源。

2.4 法律保護(hù)不到位是“斷?！钡闹饕?/p>

1994年，國(guó)務(wù)院組織開(kāi)展了“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。1998年，國(guó)家出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）。1994年頒布的《勞動(dòng)法》也專門(mén)針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利作了規(guī)定。但是，這些制度和規(guī)定仍然將具有高流動(dòng)性的農(nóng)民工群體排除在外。盡管出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，但由于轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶而不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，出于利益考慮，各地都不愿意接納，這是醫(yī)保關(guān)系中斷的主要原因之一。

3 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題建議

3.1 加大宣傳教育力度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)

農(nóng)民工的思想比較保守傳統(tǒng)，其整體素質(zhì)相對(duì)較低，保障意識(shí)薄弱，建議開(kāi)展基本醫(yī)療保障知識(shí)普及工作，增強(qiáng)其自我參保意識(shí)，提高其購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上下功夫。

3.2 改革城鄉(xiāng)二元化戶籍制度，打破城鄉(xiāng)分治的局面

雖然人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日發(fā)出《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)），但是不同地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限互認(rèn)問(wèn)題仍然沒(méi)有得到解決。對(duì)于流動(dòng)性較大的農(nóng)民工而言，仍舊不能得到保障。因此，針對(duì)他們流動(dòng)性大、收入水平低的特點(diǎn)，需著重解決其進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療問(wèn)題。根據(jù)農(nóng)民工的承擔(dān)能力合理確定繳費(fèi)率，主要由用人單位繳費(fèi)，建立大病統(tǒng)籌基金。同時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、等待期、個(gè)人支付比例等方面的政策，如本人不愿或無(wú)能力在城市治療的，應(yīng)制定相應(yīng)的措施，將大病醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和資金轉(zhuǎn)入農(nóng)村合作醫(yī)療。加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌才是根本，即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌。制定和完善醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障法制化進(jìn)程，建立全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收管理和使用情況。落實(shí)用人單位繳費(fèi)政策和國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助政策。

3.3 針對(duì)農(nóng)民工身份和職業(yè)的特殊性，改變單一模式，建立多元化醫(yī)保政策

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào)）規(guī)定：“妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國(guó)家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！睂?duì)于靈活就業(yè)的農(nóng)民工可自愿選擇參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合；而對(duì)于階段性就業(yè)的，可選擇參加新農(nóng)合。在新農(nóng)合擴(kuò)面和參保過(guò)程中，弱化或取消家庭捆綁參保政策，凡能提供本人參加城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)證件或材料的，應(yīng)允許其不參加戶籍地的新農(nóng)合。

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The Problem and Solution about Migrant Workers Medicine Insurance

En Tan1,Buzhen Zhang2, Yupin Tan3(1Kunming Medicine University, Kunming, 650000;2Kunming general hospital of the PLA,Kunming, 650000;3Hunan Provincial People's Hospital, Changsha, 410005)

As the speed up of the industrialization and urbanization, migrant workers have become an important special social group. The country and social pay more and more attention on this issue and the research about it puts into various points and solution outlines, which get into a new stage. In this paper, using literature analysis method, summarized the current situation and the reasons of migrant workers medical insurance and other aspects of China's scholars’ research results, and put forward the views about medical protection of migrant workers in the development.

migrant workers, medicine insurance, current situation, reason, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.12

2011-12-13

譚恩,昆明醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生,主要研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。