于林強

乙肝并發(fā)腎病綜合征因糖皮質(zhì)激素可促進乙肝病毒的復制活躍，肝功能損害加重，對于一些腎病患者又堅決拒絕做腎穿刺病理活檢，故臨床治療相當棘手，現(xiàn)治療報告1例。

1 病例

患者，男性，20歲，因反復浮腫蛋白尿1年于2011年10月26日入院，患者一年前無明顯原因及誘因的出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，漸至全身水腫，在當?shù)蒯t(yī)院門診就診，尿蛋白(+++)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV-DNA 定量升高，具體數(shù)值不祥，診斷為腎病綜合征，乙肝，因家屬拒絕腎穿刺病理活檢檢查，故在當?shù)蒯t(yī)院給予保守治療如依那普利、雙嘧達莫、丹參注射液、口服中草藥方等治療，1年來浮腫時輕時重，蛋白尿始終未消失。入院時全身高度水腫，惡心，納差，發(fā)病以來患者無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無咽痛、無咳嗽、咳痰、咳血;無關節(jié)痛，精神一般，24 h尿量約500ml。既往乙肝病史。入院查體 T36.3℃，P84 次/min，R18 次/min，BP130/85 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙眼瞼及顏面部輕度浮腫，眼部輕度充血，雙側扁桃體不大，心肺未見明顯異常，腹部膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢重度指壓凹陷性水腫。實驗室檢查:血常規(guī):血紅蛋白120 g/L，谷丙轉氨酶(ALT)12.1 U/L，谷草轉氨酶((AST)19.5 U/L，總蛋白(TP)35.5 g/L，白蛋白(ALB)15.6 g/L，球蛋白(GLO)19.9 g/L，尿素氮(BUN)9.0 mmol/L，血肌酐(Scr)72.4 μmol/L，血糖 5.2 mmol/L，總膽固醇(CHO)11.6 mmol/L，甘油三酯(TG)6.5 mmol/L，補體 C3 8.4 g/dl，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV-DNA 定量 5.43 ×104，尿常規(guī):蛋白(+++)，潛血(-)，ANA(-)，胸片:右側中量胸腔積液，腎臟B超未見異常，心電圖正常，入院診斷:腎病綜合征，乙型肝炎，給予ACEI類藥物，依那普利10 mg，2次/d，低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射，1次/d，間斷輸注白蛋白，阿德福韋酯膠囊10 mg/d，等治療，一月后，復查尿蛋白(+++)，白蛋白17 g/L，HBV-DNA 定量4.23 ×103，24 H 尿量700ml，浮腫間斷存在，征尋患者家屬意見知情同意簽字后，給予在上述治療方案基礎上增加如下:甲潑尼龍30 mg，靜脈滴注1次/d，甘草酸二銨100 mg，靜脈滴注日一次，并隔15天后復查HBV-DNA定量，2.23×102，肝功能:谷丙轉氨酶30 g/L，尿常規(guī):尿蛋白(++)，后患者自動要求出院門診復查治療，2011年12月10日門診:浮腫消失，復查尿常規(guī):尿蛋白(+)，血白蛋白35 g/L，血總蛋白65 g/L，谷丙轉氨酶35 g/L，HBV-DNA 定量1.56×102，改為口服甲潑尼龍40 mg，日一次，2012年1月25日門診復查尿常規(guī):尿蛋白(-)，血白蛋白42 g/L。血總蛋白65 g/L，激素、阿德福韋酯按照常規(guī)用法。隨訪半年尿常規(guī)始終陰性。HBVDNA定量始終在正常范圍。

2 體會

本病例因患者及家屬拒絕腎穿刺病理活檢，又因乙肝合并腎病綜合征，給診斷和臨床治療帶來困難，我國又是乙肝大國，乙肝腎臨床上比較常見，有更多的情況是非乙肝腎，而是乙肝合并腎病，這都涉及到激素的應用問題，因為激素可延遲中和抗體的產(chǎn)生，增加乙肝病毒的復制，貿(mào)然用激素一旦腎病未緩解而肝病加重、惡化，帶來不良的臨床后果，甚至是造成醫(yī)療糾紛。通過本病例的治療體會如下:有乙肝病毒復制，無肝功能受損，又合并腎病綜合征表現(xiàn)，筆者以為在征求患者及家屬的意見并知情同意后可以試用中量激素+抗病毒治療，同時嚴密觀察、監(jiān)測肝臟相關指標如病毒復制及肝功能情況，及時進行相應處理。如應用糖皮質(zhì)激素前一周應同時加用抗乙肝病毒的藥物(如拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等)。但在臨床工作中，對于HBV-DNA異常并發(fā)腎病綜合征患者治療須謹慎對待。