馬英杰 楊國志 陳雷 李連成

賁門癌占老年賁門區(qū)腫瘤性病變大多數(shù)，有著和胃其他區(qū)域腫瘤不同的影像特點。賁門局部解剖復雜，黏膜排列不規(guī)律，胃壁缺乏蠕動，而且賁門區(qū)高居于肋弓深部，單對比胃腸造影常用手法觸診或加壓技術常難以施行。需要用特殊的檢查方法以發(fā)現(xiàn)其特有的X線征象。與胃賁門區(qū)以外其他胃區(qū)腫瘤X線檢查技術相比，雙對比造影技術對賁門癌的檢查更為必要［1］。本文回顧性分析2005年以來64例65歲以上經手術病理證實胃底賁門癌病例，探討其雙對比特殊檢查技術及影像特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例患者，男51例，女13例，年齡65～84歲，平均73.2歲。病程20 d～10月，平均3.5月;臨床表現(xiàn):吞咽困難42例，胸骨后疼痛7例，上腹部不適及脹痛12例，黑便3例。檢查距離手術時間3～7 d。全部病例均有病理證實。

1.2 設備及方法 使用設備是PHILIPS duoDIAGNOST數(shù)字胃腸機檢查采用X線氣鋇雙對比法:檢查前空腹，采用雙對比造影用硫酸鋇制劑(barium sulfate，BS)濃度220%，產氣粉劑3 g，服藥前10 min肌內注射6-542 15 mg。首先站立右前斜位在電視屏下觀察食管下端形態(tài)、輪廓、黏膜:下食管括約肌的松弛和開放:賁門口的舒縮形態(tài)及鋇劑流入胃內后的走向以及胃泡充氣擴張程度，其中有無異常密度(軟組織腫塊)陰影等。其次令患者仰臥取右前斜位使鋇劑積聚在胃底，讓其緩慢向右側翻轉動軀體，轉至左側軀體抬高30°～40°時，觀察有無胃食管返流發(fā)生。當胃底內的鋇劑流入胃體，顯露賁門區(qū)的同時，適當?shù)奶Ц叽裁媸够颊叱拾肱P位，及時攝取半臥左前斜位不同角度下賁門區(qū)的形態(tài)，以期達到最佳的顯示效果。為了更好的顯露病變以及觀察有無胃食管返流現(xiàn)象，這一體位的動態(tài)觀察可重復多次。這一體位上觀察:賁門后及其周圍的黏膜正面相;食管下段的黏膜，賁門下方胃小彎的黏膜及其走向;胃上部前后壁的輪廓，觀察有無胃食管返流。是賁門區(qū)檢查的主要體位及檢查方法。此外還需結合站立左前斜位等體位觀察。

2 結果

鋇餐雙對比X線檢查64例，造影67次。顯示賁門部腫塊43例，賁門出現(xiàn)形態(tài)和鋇流走行異常54例，伴不同程度的侵犯食管下端52例。胃底黏膜破壞、腔壁線毛糙及胃壁僵硬36例。病變顯示潰瘍33例，龕影0.6～2.5 cm不等，不規(guī)則，晚期龕影大而深。病變侵及胃體部45例。，賁門癌疑診3例鋇餐檢查時，胃泡內未見明顯腫塊，僅表現(xiàn)賁門開放較差，經手術證實為賁門癌。在首次檢查誤診為賁門失弛緩癥2例，漏診3例。

3 討論

3.1 賁門區(qū)的正常解剖及毗鄰關系 經典教科書中將食管進入胃的開口部位稱為賁門。以賁門為中心，半徑約為2.5 cm大小的一個圓形區(qū)域叫做賁門區(qū)。但近年來人們通過對胃食管區(qū)的解剖和功能研究認識到:包括食管下端至胃賁門長約3～4 cm的一段解剖結構復雜，神經支配也不同于上段食管和胃，更由于其獨特的進食和防止胃內食物返流功能也主要由食管下段來完成的。所以它既不同于單純作為食物通道的上段食管，也不同于純粹是儲存消化食物的胃?，F(xiàn)已把這一具有獨立的功能區(qū)域稱之為賁門區(qū)(或食管胃連接)，以區(qū)別于傳統(tǒng)的賁門及賁門區(qū)的概念［2］。實際工作中確實常見老年患者胃賁門部病變大都發(fā)生在賁門周圍，和鄰近結構關系密切，且常同時侵犯食管下段，影響進食和抗返流功能。因此，很有必要將賁門區(qū)與食管和胃分開而獨立出來加以描述。賁門除解剖位置特殊還與心、肝、脾、結腸諸多臟器重疊，如果胃張力較高、瀑布型胃，還可因胃體反折形成腫塊假像。因此，在上消化道氣鋇檢查時，應有良好的氣鋇雙重對比，以清晰地顯示該部位的結構。

3.2 賁門區(qū)檢查及老年賁門癌特點 X線造影檢查范圍必須包括對食管下段，賁門口及其周圍，胃上部的前后壁，賁門下胃小彎在內的解剖形態(tài)和功能的廣泛觀察，在實際工作中采取直立后前位、左前斜位、右前斜位多方位的觀察賁門，可囑患者作360°轉動體位，觀察賁門不同切線的腔壁線情況。也可行半立位俯臥斜位、半立位仰臥斜位的攝片，能提高早期賁門癌黏膜破壞的檢出率。本組2例早期賁門癌在雙重造影下，胃泡內未見明顯腫塊，經幾次檢查發(fā)現(xiàn)賁門擴張和收縮有輕微變化，且局部黏膜不規(guī)則，最后診斷賁門癌。老年胃底賁門癌的X線表現(xiàn):①胃底賁門區(qū)軟組織腫塊影;本組64例顯示賁門部腫塊43例。②食道下端浸潤和(或)功能改變，表現(xiàn)為管腔狹窄、僵硬，鋇劑分流、繞道及鋇劑下漏、噴射等現(xiàn)象;本組52例有此征象。③胃體浸潤改變，胃泡變形、僵硬，胃底橫膈距增厚改變本組有36例。④胃食管返流:本組64例造影67次，發(fā)現(xiàn)胃食管返流65次，胃食管返流幾乎是所有老年賁門癌普遍現(xiàn)象。⑤龕影大而深不規(guī)則，64例患者潰瘍33例，龕影0.8～2.5 cm不等。

3.3 胃底賁門癌鑒別診斷 ①胃底賁門癌主要與以下良性病變鑒別:胃底及賁門區(qū)良性腫瘤，以平滑肌瘤最常見，可見軟組織腫塊影，食道下端受壓抬高及胃泡變形等征象，但無食管黏膜破壞、管壁僵硬等。②食管裂孔疝，食管下端及疝囊光滑柔軟，無黏膜中斷破壞。③胃底靜脈曲張，可見軟組織腫塊影，但無食道下端梗阻，結合臨床有門靜脈高壓的表現(xiàn)可以鑒別。④賁門失弛緩癥，食管下端呈鳥嘴狀狹窄，但管壁光滑柔軟，黏膜完整，再結合年齡、病程及臨床表現(xiàn)鑒別;本組誤診一例即賁門癌誤診為賁門失弛緩癥，實屬缺乏多軸位多時相觀察所致。

3.4 誤診、漏診病例分析 本組漏診3例早期賁門胃底癌，回顧性分析其X線征象，僅表現(xiàn)為食道下端、賁門區(qū)黏膜扭曲紊亂。無明確腫塊形成。X線檢查醫(yī)師檢查經驗欠缺，對正常賁門黏膜形態(tài)不十分熟悉，導致漏診或誤診早期賁門癌。鑒于賁門毗鄰復雜，周圍器官重疊多，很容易造成漏誤診。所以要多軸位多時相觀察。有關文獻報道賁門胃底X線檢查方法，說明了氣鋇雙對比造影對顯示賁門區(qū)病變的優(yōu)越性［3］。筆者認為站立雙斜位與半臥左前斜位是顯示賁門區(qū)病變的最佳體位。老年賁門癌患者一般就診比較晚，發(fā)現(xiàn)癌變時大多已侵犯胃底，本組45例侵犯胃底經手術證實。本組疑診3例，X線顯示食道下端鋇劑通過緩慢，黏膜增粗，并有少量鋇劑滯留，經胃鏡及病理證實胃底賁門癌。

近年來隨著我國老年人口不斷增長，老年食管賁門癌患者日漸增多且多伴有不同程度的心、肺、腦等疾患［4］，所以早期診斷早期手術具有十分重要意義，呼吁對老年食管賁門癌應引起足夠重視。

［1］郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學.北京:科技出版社，2001:1471.

［2］吳恩惠.醫(yī)學影像診斷學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:59.

［3］陳賢.實用放射學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:455-460.

［4］黃書海，陳樹民.老年食管賁門癌的圍手術期處理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，25(1):45.