口服降糖藥聯(lián)用是趨勢

《糖尿病天地》：多項研究顯示，大多數(shù)2型糖尿病患者都需要多藥聯(lián)用才能控制好血糖。請您解釋一下，為什么多種口服降糖藥聯(lián)用會是必然的。

翁建平教授：從病理生理變化來看，很大比例的2型糖尿病患者同時存在比較嚴(yán)重的胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能缺陷，因此往往需要口服降糖藥聯(lián)合用藥才能有效控制血糖。1）有資料顯示，在2型糖尿病被確診時，患者的胰島細(xì)胞功能大多已經(jīng)衰減到健康水平的50%，此后隨著疾病進展，胰島細(xì)胞功能還會逐漸下降（大約每年下降4%～5%）。2）前瞻性研究顯示，胰島素抵抗在2型糖尿病出現(xiàn)前10～20年就已存在，而且與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)十分恒定。由于目前還沒有一類降糖藥靠單藥即可同時有效解決上述兩方面問題，所以聯(lián)合治療往往是必需的。

從臨床研究數(shù)據(jù)來看，國內(nèi)外的很多研究均證實，口服藥物的聯(lián)合使用已是血糖達標(biāo)的必然手段。2008年發(fā)表的一項美國調(diào)查研究（Arch Intern Med.2008 October 27; 168(19): 2088 2094）證實，聯(lián)合治療已經(jīng)越來越成為糖尿病治療的重要手段。單藥治療所占的比例從1994年的82%下降到了2007年的47%，而聯(lián)合用藥的比例從18%上升到了53%。而中國2型糖尿病口服藥物治療模式調(diào)查研究（ChinaDiaStage)的初步研究結(jié)果也表明：在我國，選用兩種降糖藥物聯(lián)合治療的比例已經(jīng)達到了45.4%，遠(yuǎn)高于單藥治療（35.8%）所占比例。因此，聯(lián)合用藥已經(jīng)成為大勢所趨。

總之，選用口服降糖藥物聯(lián)合治療是和糖尿病的病情密不可分的。英國的UKPDS和其他的一些大型研究均證實，選用單一藥物治療無法良好地控制HbA1c，不管是胰島素、胰島素促泌劑還是雙胍類藥物，隨著病情的發(fā)展，都無法達到良好控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)，因此，藥物的聯(lián)合治療將成為必然的手段。

口服降糖藥聯(lián)用有優(yōu)勢

《糖尿病天地》：口服降糖藥聯(lián)用有哪些優(yōu)勢，請您從療效、安全性等方面進行解釋？

翁建平教授：1.降糖效果更好 聯(lián)合不同降糖機制的口服藥物治療，能同時從多個途徑控制血糖，降糖效果更好。

2.更早控糖達標(biāo) 因為我們都知道，糖尿病本身并不可怕，可怕的是并發(fā)癥，很多糖尿病并發(fā)癥往往在診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，因此對糖尿病的早期干預(yù)就顯得尤為重要，而早期的聯(lián)合治療可以更早的達到治療目標(biāo)，延緩病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險。

3.更能安全降糖 與單藥加量相比，多藥小劑量聯(lián)合治療安全性更好。因為小劑量聯(lián)合治療除了有效控制血糖外，還可以減少單種藥物的劑量，從而減少其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

口服降糖藥聯(lián)用分形勢

《糖尿病天地》：請您介紹一下臨床醫(yī)生在聯(lián)用口服降糖藥時應(yīng)遵循哪些聯(lián)用原則，如哪些類型的口服藥可以聯(lián)用、分別適用于哪種情況的病人。

翁建平教授：我國在2008年底就曾基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了符合現(xiàn)代治療理念的糖尿病控制模式——REACH策略（Risk factors management、Early intervention、All-aspect glucose control、Combination rationality、Hypoglycemia prevention），其中特別強調(diào)了聯(lián)合用藥的基本原則——糖尿病治療要合理配伍，避免不良反應(yīng)增加,并提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降糖藥，以使不同藥物的作用達到互補效果。目前，可供臨床醫(yī)生進行聯(lián)合用藥的降糖藥物種類很多。原則上，只要作用機制不同，都可以聯(lián)合應(yīng)用。臨床上，聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物時應(yīng)遵循以下的原則：

1) 發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點。

2) 避免/減輕不同類型藥物的不足之處。

3) 提高藥物療效和安全性。

4) 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可用3種藥物。

5) 考慮經(jīng)濟情況。

6）對于具體的病例應(yīng)具體選擇聯(lián)合方式。

至于起始聯(lián)合治療的時機選擇，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）指南曾做了具體說明：

* 診斷糖尿病時HbA1c在6.5%～7.5%的患者若單藥治療2～3個月療效不佳，就應(yīng)考慮進行藥物的聯(lián)合治療。

* 診斷糖尿病時HbA1c在7.6%～9.0%的患者，起始即應(yīng)進行聯(lián)合治療。

《糖尿病天地》：曾獲得班廷獎的DeFronzo教授根據(jù)2型糖尿病病理生理機制提出了三聯(lián)用藥，即在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用二甲雙胍、格列酮類和GLP-1類似物，您認(rèn)為這種理論是否合理，二甲雙胍與格列酮類聯(lián)用有何優(yōu)勢所在？

翁建平教授：二甲雙胍目前處于糖尿病治療中基礎(chǔ)用藥的地位，因此聯(lián)合用藥方案大多都含有二甲雙胍，目前已上市的很多復(fù)方制劑也都是將其他藥物和二甲雙胍進行聯(lián)合。從作用機制來看，二甲雙胍具有抑制肝糖原分解、改善外周胰島素抵抗、改善纖維蛋白溶解等多重作用；而吡格列酮則是通過激活PPAR-γ受體，從根本上來改善胰島素抵抗，同時兼具改善血脂、血壓，保護胰島細(xì)胞等多種作用，二者聯(lián)合既可以加強改善胰島素抵抗和降低血糖的共同功效，又可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在降低血糖的同時，改善血脂和保護心血管。我們知道，糖尿病的心血管事件是導(dǎo)致患者死亡的首要因素，而這兩種藥物均可以顯著減少心梗、卒中等心血管事件的發(fā)生，因此兩者可謂是強強聯(lián)合。對于通常伴有高血脂、高血壓的糖尿病患者來說，吡格列酮和二甲雙胍的聯(lián)合無疑是優(yōu)先選擇。