徐艷 趙郁松 孫楓

隨著2型糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率也隨之增加，并且已成為糖尿病患者致殘致死的重要原因之一[1]。采用彩色多普勒超聲檢查，可提高糖尿病患者下肢血管病變的早期檢出率，有助于糖尿病下肢血管病變的預(yù)防和治療[2，3]。為了解2型糖尿病下肢血管病變的發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素，我科采用彩色多普勒超聲檢查儀對2型糖尿病患者進(jìn)行下肢血管檢查，并結(jié)合臨床相關(guān)資料，觀察、分析糖尿病下肢血管病變危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年5月～2011年11月在我院住院的127例2型糖尿病病人，男63例，女64例。其中，79例合并下肢血管病變(A 組)，男43例，女36例，年齡35～85歲，病程3月～25年；48 例無下肢血管病變(B組)，男20例，女，28例，年齡32～74 歲，病程1月～20年。

1.2 方法

詳細(xì)記錄入選對象的糖尿病病程、高血壓病程、有無糖尿病足及糖尿病腎病史；有無下肢感覺異常、疼痛及間歇性跛行等表現(xiàn)。入院后進(jìn)行體格檢查，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI) 和腰臀比(WHR)。

入選對象均經(jīng)彩色多普勒檢查（型號(hào)：ACUSON Sequoia512,Neusoft公司生產(chǎn)），從上至下檢測雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、 動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，病變內(nèi)容包括: 動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、硬化、斑塊及狹窄。

所有病例禁食10～12h，次日清晨抽血，檢測空腹血糖、空腹C肽值、餐后2 小時(shí)血糖。全自動(dòng)生化分析儀檢測血脂，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。C肽和尿微量白蛋白采用化學(xué)發(fā)光法檢測。HbA1c值采用色譜法檢測。

化學(xué)發(fā)光法測尿微量白蛋白，正常值為0～22.5mg/L；高血脂為TC≥5.6mmol/L和(或)TG≥1.7mmol/L。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg或既往高血壓病史，正在服用抗高血壓藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查所得下肢血管病變結(jié)果

2型糖尿病下肢血管病變主要累及脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。血管形態(tài)學(xué)改變主要為管壁內(nèi)膜粗糙、增厚、硬化、斑塊形成及管腔狹窄，并且呈雙側(cè)多發(fā)性損害。血管血流動(dòng)力學(xué)改變主要表現(xiàn)為狹窄口血流速度增加，狹窄遠(yuǎn)端血液流速變慢。

2.2 2型糖尿病下肢血管病變與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

2型糖尿病下肢血管病變與年齡、性別、血壓、糖尿病病程、血糖、HbA1c、空腹C肽、血脂、尿微量白蛋白等關(guān)系見表1。

2.3 2型糖尿病下肢血管病變危險(xiǎn)因素分析

為深入了解各差異指標(biāo)對2型糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)性，我們對患者年齡、血壓、血糖、微量蛋白尿進(jìn)行分組分析，結(jié)果如表2。

3 討論

病程5年以上的2型糖尿病患者90%合并糖尿病大血管病變,約有50%的患者合并重度糖尿病大血管病變,其下肢截肢率比正常人高5～15倍[4]。臨床實(shí)踐表明，積極控制血糖可預(yù)防糖尿病血管性病變，但除血糖以外，還有許多其他因素參與大血管病變的發(fā)生[5]。本研究中有下肢血管病變者多發(fā)生在50歲以上，年齡越大，下肢血管病變發(fā)生率越高，且程度越重，兩者呈正相關(guān)(P＜0.01)?？赡芘c年齡增大，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率逐漸增高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程、空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白與下肢血管病變也密切相關(guān)(P＜0.01)。提示糖尿病下肢血管病變的發(fā)生與長期慢性高血糖有關(guān)。高血糖是病變發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，隨著糖尿病病情的逐步進(jìn)展，氧化應(yīng)激及炎癥等對內(nèi)皮的損害逐漸加重[6]。此外，高血糖對胰島β細(xì)胞的毒性作用能抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素，并能降低周圍靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。

空腹血漿C肽水平能反映胰島β細(xì)胞功能。本研究中，下肢血管病變患者血漿C肽水平低于無下肢血管病變患者，可能與下肢血管病變組患者病程更長有關(guān)。此外，下肢血管病變組患者血糖較高，高血糖產(chǎn)生的葡萄糖毒性抑制了β細(xì)胞分泌胰島素，因此下肢血管病變組空腹血漿C肽水平較低。

高血壓是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者的高血壓發(fā)病率是一般人群的2～4倍。高血壓可損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮對脂蛋白通透性和內(nèi)皮素產(chǎn)生增加，白細(xì)胞黏附性增加；高血壓還可促使脂蛋白和單核巨噬細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，促進(jìn)脂質(zhì)條紋的形成[7]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病下肢血管病變的發(fā)生，有高血壓者發(fā)病率高；病變程度與高血壓病程明顯相關(guān)，高血壓病程越長，血壓控制越差者，下肢血管病變的發(fā)生率越高。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

血脂紊亂與下肢血管病變發(fā)生也密切相關(guān)。本研究中下肢血管病變組的TC、TG、LDL－C明顯升高，尤其是致動(dòng)脈粥樣硬化的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平升高。脂質(zhì)過氧化、糖基化可促進(jìn)血管壁炎癥，在各種生長因子、促炎因子、趨化因子和粘附因子的協(xié)同作用下，導(dǎo)致血管壁硬化、粥樣斑塊形成。故臨床治療中除了要嚴(yán)格控制血糖、血壓外,還要積極的調(diào)脂治療,尤其是控制低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯,對延緩動(dòng)脈粥樣硬化,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

表1 2型糖尿病下肢血管病變與相關(guān)指標(biāo)關(guān)系表

表2 2型糖尿病有無下肢血管病變患者年齡、血壓、血糖、微量蛋白尿分組統(tǒng)計(jì)表

2型糖尿病合并腎病時(shí)，發(fā)生下肢血管病變的比例也相應(yīng)增高。微量白蛋白尿是2型糖尿病患者腎臟損害的早期表現(xiàn)。一般認(rèn)為微量白蛋白尿與動(dòng)脈硬化具有共同的發(fā)病機(jī)制，二者均由內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一系列功能障礙引起。本研究結(jié)果，2型糖尿病伴下肢血管病變與尿微量白蛋白明顯相關(guān)(P＜0.01)，與上述一致。

綜上所述，2型糖尿病下肢血管病變的發(fā)生與程度和年齡、糖尿病病程、高血壓病程、空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白呈正相關(guān)，與血漿空腹C肽呈負(fù)相關(guān)。因此為了減少2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，必須嚴(yán)格控制血糖和血壓、早期治療糖尿病腎病。采用多普勒超聲檢測可及早發(fā)現(xiàn)下肢血管病變，并對病變性質(zhì)、位置、嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷，為糖尿病患者及早防治糖尿病大血管病變提供了機(jī)會(huì)，是目前較好的非創(chuàng)傷性檢查手段，可以廣泛應(yīng)用。

1.Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P.The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010.Diabet Med,1997,14 Suppl 5:s1-s85.

2.潘長玉,高妍,袁申元等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國糖尿病雜志,2001,9(6):323-326.

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5.葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)仁[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,797.

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