孫 瑩

1 病例報(bào)告

患者 男，48歲。主因間斷發(fā)熱、咳嗽、咳痰4年，加重10 d，于2012年5月10日入院?；颊哂?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，發(fā)熱無(wú)規(guī)律。體溫最高38.5℃，痰為黃白色黏痰，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療，癥狀可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作4～5次，于入院前10 d受涼后出現(xiàn)癥狀加重，伴有盜汗、納差、消瘦，間斷關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)咯血，胸痛，皮疹，呼吸困難，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，就診于我院門(mén)診。查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.25×109/L，中性粒細(xì)胞 0.76，胸片：雙肺紋理增多，雙肺門(mén)飽滿濃密，右下肺片狀密度增高影，為進(jìn)一步診治收入我科。既往28年前曾患“血小板減少癥”，“聽(tīng)力下降”，“鼻竇炎”病史4年，無(wú)家族遺傳病史。入院查體：體溫 37℃ ，脈搏 98次/min，呼吸18次/min，血壓90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜無(wú)黃染出血，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性啰音，心腹未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：WBC 10.0×109/L，紅細(xì)胞（RBC）4.52×1012/L，中性粒細(xì)胞 0.82，淋巴細(xì)胞 0.10，單核細(xì)胞0.069，尿常規(guī)正常，便常規(guī)潛血（+），肝、腎功能大致正常，心肌酶及肌鈣蛋白T正常，支原體冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體免疫球蛋白（Ig）M陰性，嗜肺軍團(tuán)菌IgG、IgM陰性，G試驗(yàn)陰性，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、血清結(jié)核抗體陰性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。血?dú)夥治觯?pH 7.45，p（CO2）32.6 mm Hg，p（O2）69.5 mm Hg，肺功能示用力肺活量（FVC） 102%（占預(yù)計(jì)值百分比），第1秒用力呼吸容積（FEV1）0.88，痰抗酸染色、真菌孢子均陰性，痰培養(yǎng)見(jiàn)銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。風(fēng)濕免疫全項(xiàng)：IgG＜0.333 g/L （7.51～15.60 g/L），IgA＜0.067 g/L （0.82～4.53），IgM＜0.04 g/L （0.46～3.04 g/L），IgE＜5 000 IU/L（＜165 000 IU/L），補(bǔ)體 C3 0.937 g/L（0.79～1.52 g/L），補(bǔ)體 C4 0.296 g/L（0.16～0.38 g/L），C 反應(yīng)蛋白（CRP）40.1 mg/L（＜8.0 mg/L），余未見(jiàn)異常。胸部CT結(jié)果：（1）雙下葉及右下葉多發(fā)實(shí)變、斑片影，部分?jǐn)U張支氣管，雙肺部分支氣管壁增厚并樹(shù)芽影，考慮感染性病變，細(xì)支氣管炎。（2）前縱隔軟組織密度影（胸腺瘤）。（3）兩肺間質(zhì)紋理增多。（4）脾臟飽滿。鼻竇CT結(jié)果:全組鼻竇炎。給予抗感染對(duì)癥治療。13 d后再次復(fù)查免疫全項(xiàng)：IgG＜0.330 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L， CRP 7.3 mg/L，補(bǔ)體C3/C4正常，循環(huán)免疫復(fù)合物、抗核抗體正常，IgE＜5 000 IU/L，結(jié)果仍顯示免疫球蛋白均極度減低。追查外周血 T細(xì)胞亞群分析：總 T淋巴細(xì)胞（）：0.621（0.610～0.850）， 輔助/誘導(dǎo) T 淋巴細(xì)胞（0.340～0.700），抑制/細(xì)胞毒 T 淋巴細(xì)胞0.727（0.250～0.540），輔助/抑制 T 淋巴細(xì)胞比值（Th/Ts）：0.28（0.68～2.47）。診斷：Good’s綜合征。在原有抗感染對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，加用靜脈注射丙種球蛋白10g/d,共2d。3 d后復(fù)查免疫球蛋白：IgG 87.6 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L，IgE＜5 000IU/L?；颊唧w溫正常，呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)出院。定期靜脈注射丙種球蛋白，隨訪4個(gè)月未再發(fā)熱。

2 討論

Good’s綜合征是由1954年R.A.Good發(fā)現(xiàn)患者有胸腺瘤及低丙種球蛋白血癥的聯(lián)合癥狀而命名[1]。目前,它作為獨(dú)立的實(shí)體被分類(lèi)，是與胸腺瘤相關(guān)的原發(fā)免疫缺陷，患者的體液免疫及細(xì)胞免疫均有缺陷。Good’s綜合征是一種少見(jiàn)病，其發(fā)病年齡多在40～60歲，無(wú)性別差異，通常 Good’s綜合征的診斷早于胸腺瘤的診斷。免疫研究發(fā)現(xiàn)，異常的有低丙種球蛋白血癥伴隨B細(xì)胞減少或缺乏，和T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，和比值的倒置，T細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的異常反應(yīng)。血細(xì)胞計(jì)數(shù)可以出現(xiàn)貧血（繼發(fā)于再生障礙性、溶血性或惡性貧血），中性白細(xì)胞減少，血小板減少癥和嗜酸性粒細(xì)胞缺乏，甚至B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生障礙。Good’s綜合征患者表達(dá)CD28抗原的和T淋巴細(xì)胞及幼稚T輔助淋巴細(xì)胞明顯低于健康對(duì)照者,而不表達(dá)CD28的T淋巴細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)增殖嚴(yán)重受損[2]。典型癥狀包括反復(fù)的感染、體質(zhì)量下降、疲勞乏力、非感染源的慢性腹瀉，也可以發(fā)展成自身免疫性疾病，重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞生成障礙、溶血性貧血、糖尿病、斑禿、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。本例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查都符合Good’s綜合征的診斷，并且患者既往就曾有血小板減少病史。然而，Good’s綜合征患者常常存在變異，大約50%的患者并不存在免疫缺陷，也有一些免疫缺陷的患者沒(méi)有出現(xiàn)反復(fù)感染。雖然胸腺瘤患者中合并低丙種球蛋白血癥比例只有6%～11%，但并非所有低丙種球蛋白血癥的患者均出現(xiàn)B淋巴細(xì)胞減少，因此Good’s綜合征真正發(fā)病率可能會(huì)高一些。胸腺瘤可與慢性感染、腹瀉、低丙種球蛋白血癥同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些患者在胸腺瘤切除后多年才出現(xiàn)慢性感染、腹瀉或低丙種球蛋白血癥。Good’s綜合征患者常常因?yàn)槊庖吖δ艿拖露磸?fù)發(fā)生呼吸道感染，本例患者就以反復(fù)肺部感染并支氣管擴(kuò)張為特征，并因咽鼓管反復(fù)感染而導(dǎo)致聽(tīng)力下降。約50%的Good’s綜合征患者合并出現(xiàn)慢性腹瀉,雖然有時(shí)可以分離到一些腸道細(xì)菌、賈第鞭毛蟲(chóng)和巨細(xì)胞病毒(CMV),但大多數(shù)腹瀉患者不能檢測(cè)到致病原。追溯本例患者病史，4年前曾有反復(fù)腹瀉，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但目前便潛血仍陽(yáng)性。Good’s綜合征的治療主要是靜脈注射免疫球蛋白替代治療、抗感染或胸腺切除治療,但治療有效率不到40%,病死率高達(dá)44.5%[3]。持續(xù)和重度的低丙種球蛋白血癥必然會(huì)帶來(lái)反復(fù)的感染，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于伴有感染病灶的Good’s綜合征患者給予免疫球蛋白的補(bǔ)充非常合理，這也在眾多專(zhuān)家中達(dá)成共識(shí)。

總之，對(duì)于臨床遇到的反復(fù)感染發(fā)熱的患者，醫(yī)生不能一味的調(diào)整、更換抗生素，還要對(duì)患者體液免疫及細(xì)胞免疫進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，及時(shí)想到本病的可能，避免誤診。

[1]Good RA.Agammaglobunemia:a provocative experiment of nature[J].Bull Univ Minn Hosp Med Found,1954,26:1-19.

[2]Kuribayashi K,Fujimi A,Kobune M,etal.Pure red cell aplasia associated with Good’s syndrome accompanied by decreased stem cell factor production in the bone marrow [J].Intern Med,2010,49(5):377-382.

[3]Kelesidis T,Yang O.Good’s syndrome remains a mystery after 55 years:A systematic review of the scientific evidence[J].Clin Immunol,2010,135(3):347-363.