岳 妍，孟曉輝，高廣龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

清代葉天士《溫?zé)嵴摗穂1]云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。”又云：“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血?！辈⑶抑赋鲂叭霠I(yíng)分的病機(jī)與表現(xiàn)就是“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱”。在治療上其代表方為吳鞠通《溫病條辨》[2]的清營(yíng)湯，清營(yíng)湯主要是以犀角、生地清營(yíng)涼血，玄參、麥門冬養(yǎng)陰清熱，金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒，使入營(yíng)之邪透出氣分而解，全方主要體現(xiàn)了清營(yíng)涼血之法。顯然這里對(duì)“營(yíng)衛(wèi)氣血”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)與傷寒不盡相同了，不同點(diǎn)就在于對(duì)于“營(yíng)”的認(rèn)識(shí)有了變化。溫病所講的營(yíng)分病特點(diǎn)是神志變化加上“斑點(diǎn)隱隱”，并且溫病學(xué)家往往“營(yíng)血”并稱。

而先秦兩漢時(shí)期的醫(yī)家往往“營(yíng)衛(wèi)”并稱。眾所周知，營(yíng)衛(wèi)是《傷寒論》太陽病的物質(zhì)基礎(chǔ)，如太陽中風(fēng)證的“陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出”即“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”、太陽傷寒證的“衛(wèi)閉營(yíng)郁”，都涉及到營(yíng)衛(wèi)的問題，太陽中風(fēng)表虛證與太陽傷寒表實(shí)證均屬于太陽表證，有共性亦有區(qū)別，共性就是太陽病提綱所云“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，區(qū)別在于前者有汗，后者無汗，患者感受寒邪后，可能會(huì)出現(xiàn)哪種證候，主要取決于營(yíng)衛(wèi)二者之間的關(guān)系是“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”，還是“衛(wèi)閉營(yíng)郁”，這是針對(duì)外感疾病而言的。

對(duì)于內(nèi)傷疾病的自汗一癥，同樣取決于營(yíng)衛(wèi)二者的狀態(tài)，《傷寒論》[3]如第53條云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?4條云：“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！笨梢?，對(duì)于內(nèi)傷疾病的自汗癥也是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，治療上均選用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

可見在《傷寒論》中，無論外感還是內(nèi)傷，出不出汗的問題是由營(yíng)衛(wèi)關(guān)系決定。在兩者中，營(yíng)為陰，衛(wèi)為陽，陰主靜，陽主動(dòng)，所以衛(wèi)氣具有主動(dòng)性，是否汗出，關(guān)鍵是看衛(wèi)氣的功能狀態(tài)。衛(wèi)氣浮盛于外者，毛蒸理泄，則汗出；衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，同樣也會(huì)出汗；衛(wèi)氣郁閉者，營(yíng)氣亦同郁閉，故無汗。換言之，營(yíng)陰外泄，表現(xiàn)出來的是汗癥，這與清代的溫病學(xué)家認(rèn)為營(yíng)陰擾動(dòng)后出現(xiàn)的“斑點(diǎn)隱隱”顯然不同。

何謂“營(yíng)氣”？要想深入理解營(yíng)氣的概念，必正本清源。首先是其來源，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇講：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)?！笨梢姡瑺I(yíng)衛(wèi)來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微。

至于營(yíng)氣的概念及營(yíng)氣與血的關(guān)系，此篇又云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。黃帝曰：夫血之與氣，異名同類。何謂也？岐伯答曰：營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死而無兩生。”

何謂經(jīng)隧？筆者分析為經(jīng)脈，此處如果認(rèn)為是血脈，那么營(yíng)氣與血液就是共行的，這與“獨(dú)得行于經(jīng)隧”矛盾，所以前文的“營(yíng)行脈中”的脈也應(yīng)理解為經(jīng)脈，以和血液運(yùn)行于血脈的脈相區(qū)別。此處的“血之與氣，異名同類”中的“氣”很明顯是前一句的“命曰營(yíng)氣”的營(yíng)氣，而岐伯回答時(shí)，是把“營(yíng)衛(wèi)”作為整體，和有形之血相對(duì)應(yīng)的，前者反應(yīng)的是“精氣”，后者反應(yīng)的是“神氣”。營(yíng)氣與血是異名同類，同類是指來源相同，均化生于水谷精微，不同的是，營(yíng)分有問題出的是汗，血分有問題出的是血，所以講“奪血者無汗，奪汗者無血”，血之與汗，釀自水谷，損其一者，必?fù)p其二，故“人生有兩死而無兩生?！睆堉倬罢J(rèn)為衛(wèi)外不固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，表現(xiàn)為汗出，并認(rèn)為“亡血家，不可發(fā)汗”，與此是一致的。

筆者認(rèn)為血脈和血液均可見，屬“形而下”范疇，古人是可以通過各種渠道了解到血液是在血脈中運(yùn)行的，也能認(rèn)識(shí)到皮膚發(fā)斑、吐血、咯血、便血、尿血等所謂動(dòng)血證是血溢脈外的表現(xiàn)。而出汗則不同，汗出可見，汗出自哪，又不可見，于是就把汗出之源稱為“營(yíng)氣”，以便和“血”區(qū)分，這樣就為有形可見的汗液找到了物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)氣行于經(jīng)隧是不可見的，但營(yíng)陰外越的汗癥又是可見的，所以“營(yíng)氣”的概念介于“形而上”與“形而下”之間。

實(shí)際上，溫病講的營(yíng)分證（神志改變加上斑點(diǎn)隱隱）就是血分證，只是比較輕，清營(yíng)湯歸根到底用的就是清熱涼血解毒之法，溫病學(xué)家借用了“營(yíng)氣”一詞，把血分證的輕證稱之為“營(yíng)分證”，認(rèn)為營(yíng)分證是血分證的先兆。細(xì)細(xì)體會(huì)，溫病“營(yíng)血”之“營(yíng)”與傷寒“營(yíng)衛(wèi)”之“營(yíng)”的概念已經(jīng)發(fā)生了變化。通過對(duì)營(yíng)氣概念的解析，將更好地研讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗?，體會(huì)經(jīng)典的韻味，了解傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程。

[1]葉天士.溫?zé)嵴揫M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]吳鞠通.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.