胰十二指腸手術切除術的護理

朱海華

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

胰十二指腸手術切除術的護理

朱海華

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

胰十二指腸切除術是普外科最復雜的手術之一，是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，適用于治療胰頭部的惡性腫瘤及較大的良性腫瘤、壺腹周圍的腫瘤、嚴重的胰頭慢性局限性胰腺炎及胰外傷。手術操作復雜，切除范圍廣，手術時間長，對患者損傷大，吻合口多，引流管多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高；術后精心的護理，密切觀察病情，有利于PD患者順利康復。文章分析銅陵有色職工總院普外科，5例實行胰十二指腸切除術的護理工作，1例發(fā)生胰瘺，1例發(fā)生胃癱,經(jīng)治療護理恰當，均治愈出院。

胰十二指腸切除術；護理；術后并發(fā)癥

胰十二指腸切除術是治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下端癌、壺腹癌的有效手段,手術切除范圍包括部分胰頭部、膽總管及膽囊、十二指腸、空腸上端和胃幽門區(qū)以及這些臟器周圍的淋巴結清除、消化道重建等。由于此術式手術時間長，是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術操作復雜，技術難度大，切除范圍廣，對患者機體侵襲面廣，損傷大，吻合口多，引流管多，出血多,致使患者機體衰弱,術后并發(fā)癥發(fā)生率高；手術病死率高，術后精心的護理，密切觀察病情,對降低術后早期并發(fā)癥及手術病死率至關重要，有利于PD患者順利康復，近年來我科共行PD術5例，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1.臨床資料

5例壺腹周圍癌患者均為男性，年齡48歲-70歲,平均年齡57歲。均以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀，伴有不同程度的上腹部脹痛不適、惡心、食欲減退，乏力及消瘦。本組5例均在全麻下行胰十二指腸切除術，術后病理證實其中膽總管壺腹癌2例，十二指腸乳頭癌2例，胰頭癌1例。均為擇期行胰十二指腸切除術，術后并發(fā)胰瘺者1例，無1例死亡。本組病歷經(jīng)精心治療和護理后均治愈出院。

2.術前護理

2.1 心理護理：針對癌癥患者的焦慮加強與其溝通,鼓勵患者表達自己內(nèi)心感受,向患者及家屬說明手術必要性、風險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術后恢復的過程和注意事項,贏取患者和家屬的信任,講解疾病、手術相關的知識,介紹手術的相關專家,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術前準備：術前完善各項必要的檢查,了解重要臟器尤其是肝臟和腎臟的功能,對合并糖尿病、慢性支氣管炎、高血壓等應有效控制病情。對黃疸患者常規(guī)應用維生素K及保肝藥物5-7d。觀察用藥反應,并向家屬交代注意事項。

（1）胃腸道及皮膚準備：術前3d應用抗生素以抑制腸道細菌;訓練床上排便;術前晚清潔灌腸,術前2h備皮,預防術后感染,尤其注意臍部的清潔衛(wèi)生。備皮時注意遮擋保暖,動作輕巧,防止損傷表皮,增加感染的機會;皮膚搔癢者,做好皮膚護理,防止皮膚損傷。

（2）呼吸道的準備：有吸煙病史者,術前2周停止吸煙,防止呼吸道分泌物過多,減少對呼吸道的刺激;術前訓練掌握深呼吸運動,術后正確的呼吸方式是橫隔-腹部的呼吸;有效咳嗽、排痰的方法：指導病人取坐位或半坐位,上身微向前傾,兩手指交叉連接,將手掌橫置傷口部位,咳嗽時以手支托傷口,以防傷口疼痛;已有感染者,使用抗生素、霧化吸入及祛痰鎮(zhèn)咳治療。

（3）術前1d的準備：術前1d加強巡視,耐心聽取家屬及病人提出的各種問題,告知手術方式及麻醉方式、術后常規(guī)使用止痛泵的目的和意義;術前充分休息,常規(guī)測量生命體征,如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系;女性注意避開月經(jīng)期。留置胃管、尿管應做好告知工作,盡量減少病人不適。

（4）術日遵醫(yī)囑常規(guī)胃腸減壓、清潔灌腸、留置導尿,給予鎮(zhèn)靜劑。并向患者說明各項護理措施的目的,減輕患者的心理壓力。術前討論：護士長和責任護士參加全科病例討論,對患者的全身情況作詳細的評估,了解患者目前狀況及準備實施的手術方式,熟悉手術情況、術后并發(fā)癥及處理,并制定詳盡的護理計劃。

3術后護理

3.1 一般護理

（1）臥位：全麻患者麻醉未清醒時，去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵患者早期床上活動。（2）生命體征的監(jiān)測：常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，監(jiān)測中心靜脈壓，注意生命體征的變化并及時記錄，準確記錄24h出入量，特別是尿量的變化，根據(jù)尿量及中心靜脈壓的高低調(diào)整輸液量及輸液的速度。（3）加強基礎護理，做好口腔、皮膚護理，協(xié)助患者翻身、叩背，排痰，防止肺部感染、褥瘡的發(fā)生，對于痰液粘稠不易咳出者，可給予霧化吸入，做好尿道口的護理。

3.2 胃腸減壓管的觀察與護理

術后有效的胃腸減壓管可預防胃擴張，降低胃張力，減少吻合口瘺的發(fā)生。應妥善固定，防止受壓、扭曲、脫出，定期擠壓，保持通暢，觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量，PD術后1-2d可有少量血性液體或咖啡樣液體引出，以后逐漸減少，如胃管內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)大量鮮紅血，則提示可能發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，要及時通知醫(yī)生給予積極處理。

3.3 腸道營養(yǎng)管的觀察與護理

腸道營養(yǎng)管是術后腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進腸蠕動，增加門靜脈系統(tǒng)血液，改善腸粘膜屏障功能和減少腸道細菌移位等優(yōu)點[1]，應妥善固定，防止扭曲、折疊，做好標記，防止脫出，在輸注營養(yǎng)液時，應遵循濃度由低到高，量由少到多，速度由慢到快原則，每次輸注前后都應用溫開水或溫鹽水沖洗導管，防止食物殘留堵塞導管和細菌繁殖，引起消化道疾病。

3.4 腹腔引流管的觀察與護理

妥善連接、固定好引流管，并注明標記。護士應了解各引流管的位置和作用，認真觀察和記錄引流液的量、色、性狀，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞，并定期擠壓引流管3-5次/d[2]，每日更換引流袋（或引流瓶），嚴密觀察有無出血、胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。要重視腹腔三腔套管的應用，本組病例均在胰腸吻合口處放置了腹腔三腔套管，為術后發(fā)生胰瘺時進行腹腔沖洗提供了便利條件。

3.5 頸內(nèi)靜脈穿刺管 （或鎖骨下靜脈穿刺管或PICC）的護理

置管成功后，將導管縫于皮膚上，可減少或防止導管滑脫；局部消毒穿刺點周圍皮膚，減少對皮膚的刺激，防止感染；輸液完畢后用肝素生理鹽水或生理鹽水進行脈沖方式?jīng)_管正壓封管，防止導管堵塞。

3.6 術后主要并發(fā)癥的觀察與護理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血是胰十二指腸切除術后早期嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%，出血時間多在術后12-24h，表現(xiàn)失血性休克癥狀和腹腔引流管引出大量鮮血為依據(jù)，所以術后嚴密觀察患者生命體征、神志、尿量，保持引流管通暢，準確記錄顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時通知醫(yī)生。本組病例無1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

（2）胰瘺：胰瘺是PD術后最常見的并發(fā)癥和導致死亡的主要原因，胰液色淡紅或清亮。據(jù)報道，其發(fā)生率為15%-40%，致死率為20%-50%[3]，多發(fā)生在術后7d左右，術后應嚴密觀察胰腸吻合口引流液的顏色性質(zhì)、量及腹部體征，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、測定引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶3倍以上，即可診斷為胰瘺。本組病例中1例發(fā)生胰瘺，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)、持續(xù)腹腔引流管沖洗、應用奧曲肽或施他寧抑制/減少胰酶分泌等處置后痊愈出院。

（3）膽瘺：膽瘺多發(fā)生在術后5-10d，發(fā)生率15%[4]，表現(xiàn)為引流管引出大量膽汁樣液，或有腹脹、發(fā)熱等，則考慮膽瘺的可能，一旦出現(xiàn)膽瘺應行持續(xù)引流管負壓吸引，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色及量。同時注意觀察切口有無膽汁樣液體滲出，若有及時給予處置并保護切口，防止腐蝕及糜爛。本組病例無1例膽瘺發(fā)生。

（4）胃排空延遲：胃排空延遲又稱胃癱，多發(fā)生在術后7-10d，多表現(xiàn)為腸道恢復排氣、拔除胃管、進食后出現(xiàn)上腹部飽脹，惡心、嘔吐，上消化道造影胃蠕動消失。本組病例中有1例發(fā)生胃癱，經(jīng)禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，腸道補充能量，經(jīng)胃管注入嗎丁啉等促進胃動力藥，逐漸好轉，2周后經(jīng)胃管泛影普胺造影示胃腸蠕動恢復，拔除胃管，癥狀消失。

3.7 飲食指導

術后6-10d患者胃腸功能恢復后可開始進少量清淡流質(zhì)飲食,選富含中等量的碳水化合物、高維生素的流質(zhì),忌食辛辣刺激性食物,少量多餐;2周后可進半流質(zhì)飲食,逐漸過渡到軟質(zhì)普食,以高蛋白、高維生素、低脂肪和適量碳水化合物為宜。

4.護理體會

胰十二指腸切除術是腹部外科中手術操作復雜、切除范圍廣、手術時間長、對患者損傷大、吻合口多、引流管多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高的手術，手術成功與否除與術者豐富的臨床經(jīng)驗、精湛的技術相關外，還與術后的精心護理有著重要關系，護理人員在加強常規(guī)護理的基礎上，術前認真充分準備，術后嚴密監(jiān)護，應著重于術后各引流管的護理及并發(fā)癥的觀察，及時準確地報告醫(yī)生，最大程度地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者早日康復。

[1]董和桂.胰十二指腸切除術48例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2008,14（10）：73-74.

[2]馬翠玲.胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,7（14）：10-11.

[3]張志祥 胰十二指腸切除術后護理體會[J].中國醫(yī)療前沿,2011,8（6）81-82.

[4]房 敏.胰十二指腸切除術后護理[J].醫(yī)學理論與實踐,2005,18（9）：1085.

R473.6 < class="emphasis_bold">文獻標識碼：A

A

1671-752X（2012）02-0035-03

2012-02-04

朱海華（1977-），女，安徽肥西人，銅陵有色職工總院出入院管理科護師。

夏萬夫）