楊書萍

(江蘇省姜堰市張甸人民醫(yī)院 225527)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床尤其是基層醫(yī)院最常見的急癥之一，具有病情危急，病情變化快的特點(diǎn)，若不及時(shí)搶救，隨時(shí)可導(dǎo)致死亡，我院近年收治的6例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，經(jīng)及時(shí)救治與精心護(hù)理取得了很好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 臨床資料

本組6例，男性1例，女性5例，年齡17—74歲，均為口服中毒，入院時(shí)癥狀均為全身濕冷，瞳孔縮小，直徑約1－1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，口中流涎，血膽堿酯酶活力測(cè)定為0－15單位，入院后均經(jīng)徹底洗胃，應(yīng)用阿托品與解磷定等藥物，均好轉(zhuǎn)出院。

2 搶救措施

2.1 迅速?gòu)氐浊宄疚?，立即脫去污染衣服，用清水及肥皂水沖洗污染部位，忌熱水及乙醇清洗，以免加速吸收。利用洗胃機(jī)洗胃。洗胃液可用清水，洗胃要徹底，直到洗胃液澄清無(wú)味為止。重度中毒者洗胃后要保留胃管，預(yù)防洗胃不徹底或胃中已吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥再次分泌引起中毒，避免二次插胃管對(duì)食管的損傷。洗胃時(shí)應(yīng)注意(1)插管前應(yīng)清除口腔內(nèi)異物，取出義齒，并給予左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免胃液誤入氣管內(nèi);(2)洗胃時(shí)宜用粗胃管，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，應(yīng)首先抽凈胃內(nèi)高濃度毒液，灌洗溶液不宜過(guò)多，每次 200～300ml，避免將毒物驅(qū)入小腸，反而促進(jìn)毒物吸收;(3)每次注入胃內(nèi)的液體應(yīng)吸盡，保持出入量平衡，防止只進(jìn)不出;(4)老年患者洗胃應(yīng)特別注意防止心功能不全、腦卒中、肺氣腫等并發(fā)癥;(5)對(duì)每一位口服農(nóng)藥中毒者、無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)徹底洗胃以免延誤病情。洗胃后應(yīng)給予導(dǎo)瀉，胃管內(nèi)注入50%硫酸鎂30～50ml。忌用油類瀉劑。

2.2 建立靜脈通道，在洗胃同時(shí)迅速建立靜脈輸液通路，重度中毒患者給予兩條靜脈通絡(luò)。一條用來(lái)配合醫(yī)生及時(shí)足量的應(yīng)用阿托品，另一條迅速補(bǔ)液或靜脈滴注膽堿酯酶復(fù)活劑或其他搶救藥物。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 神志清楚患者保持身心安靜，減少氧耗量。意識(shí)不清患者，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止舌后墜，解開緊身衣，減少呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，使氧耗量減少。

3.2 嚴(yán)密觀察病情，對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)或?qū)Ｈ俗o(hù)理。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、體溫、心率、呼吸、皮膚干燥度、顏面是否潮紅、出汗、聽診肺部啰音等，以判斷阿托品的用量，是否出現(xiàn)了阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀。阿托品是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑，阿托品的應(yīng)用應(yīng)早期，足量和維持足夠的時(shí)間為原則。判斷阿托品化的指標(biāo)是(1)瞳孔較前散大(不超過(guò)5mm);(2)口干，皮膚干燥;顏面潮紅，腺體分泌減少;(3)肺部啰音減少或消失;(4)心率加快達(dá)每分鐘120－140次、。當(dāng)阿托品化時(shí)阿托品劑量已接近正常。(5)體溫的觀察。判定這些情況時(shí)應(yīng)考慮下述特殊情況:如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小;而晚期嚴(yán)重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大;并發(fā)肺炎時(shí)，肺部羅音可不消失;晚期昏迷病人顏面可不出現(xiàn)潮紅;有時(shí)中毒后心率很快，應(yīng)用足量阿托品后，心率后而減慢。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后即應(yīng)減量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。另一方面要注意避免阿托品過(guò)量引起中毒。阿托品中毒表現(xiàn)為瞳孔散大、顏面潮紅、皮膚干燥、高熱、意識(shí)模糊、狂躁不安、幻覺、譫妄、抽搐、心動(dòng)過(guò)速和尿潴留等。嚴(yán)重者可陷入昏迷和呼吸癱瘓，應(yīng)立即停藥觀察和補(bǔ)液，以促進(jìn)毒物的排出。如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，要加強(qiáng)護(hù)理，以免發(fā)生墜床等意外傷害。

3.3 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)的分泌物及嘔吐物，以防吸入呼吸道引起窒息。給予氧氣吸入，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化及有無(wú)煩躁不安、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，備好負(fù)壓吸引器及氣管插管等搶救用物。忌用抑制呼吸中樞的藥物，如嗎啡、巴比妥類。

3.4 預(yù)防感染，為患者做好口腔護(hù)理，可給予溫生理鹽水或漱口水漱口或擦洗口腔，每日不少于3次，使患者舒適并預(yù)防口腔感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，對(duì)昏迷患者給予輕叩胸背部，防止肺部感染。吸氧患者每日更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶液避免交叉感染。留置尿管患者做好尿管護(hù)理。每日2次，引流袋每日更換，防止尿路逆行感染。洗胃后被嘔吐物污染的衣服、床單及時(shí)給予更換、清洗，保持皮膚清潔及床鋪干燥，經(jīng)常為患者翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。

3.5 防止反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象一般發(fā)生在2－7天，多在病情好轉(zhuǎn)后新出現(xiàn)農(nóng)藥中毒的癥狀并加重。及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀的出現(xiàn)，反跳前有異常的表現(xiàn)。觀察的同時(shí)備好急救藥品和急救器械。

3.6 保持各管路通暢重癥患者最好選擇兩路靜脈輸液給藥，一路用于給解毒藥物，另一路用于補(bǔ)液或輸入其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動(dòng)時(shí)刺破血管，注意輸液速度，根據(jù)藥液性質(zhì)及病情變化隨時(shí)調(diào)整。控制補(bǔ)液速度。病人補(bǔ)液要注意滴滴速度避免過(guò)快而誘發(fā)肺水腫。

3.7 患者恢復(fù)期的護(hù)理(1)繼續(xù)觀察病情，防止發(fā)生反跳及并發(fā)癥，如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)處理。(2)飲食護(hù)理，凡經(jīng)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，由于有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)食管胃黏膜的刺激加之洗胃插管對(duì)食管黏膜的損傷，因此，洗胃后囑患者禁食1～2天，再逐步給予流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，如有胃部不適，給予對(duì)癥處理。

3.8 心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患交流，我院收治的患者絕大多數(shù)是口服農(nóng)藥自殺的患者，其心理活動(dòng)復(fù)雜。因此，醫(yī)護(hù)人員在搶救的同時(shí)，要認(rèn)真揣測(cè)患者的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理工作，對(duì)患者要熱情、體貼、耐心開導(dǎo)，利用語(yǔ)言技巧與患者充分進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除煩躁和恐慌，放松緊張情緒，幫助病人樹立生活的信心，以達(dá)到配合治療的目的。

3.9 健康教育(1)幫助患者樹立正確的人生觀、價(jià)值觀。(2)為農(nóng)作物噴灑農(nóng)藥時(shí)應(yīng)遵守操作規(guī)程，穿長(zhǎng)袖衣褲及鞋襪，戴口罩及手套，下工后立即用肥皂水洗手、臉及污染的衣服。(3)農(nóng)藥應(yīng)由專人保管，盛具應(yīng)專用，防止兒童誤服。(5)中毒者在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免參與灑藥，否則極易再次中毒。

4 結(jié)果

本組病例中毒者全部好轉(zhuǎn)。

5 討論

5.1 急性有機(jī)磷中毒病人重在搶救，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極搶救挽救患者生命。

5.2 由于有機(jī)磷農(nóng)藥的普遍應(yīng)用，導(dǎo)致管理不善，中毒事件頻繁發(fā)生，如搶救護(hù)理不及時(shí)或不當(dāng)，患者可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。因此，盡早徹底清除毒物，正確、及時(shí)、徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。在毒物不明的情況下用溫水為宜。正確有效地使用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑是確保搶救成功的必要措施。

5.3 此類病人在基層醫(yī)院多見，在治療時(shí)護(hù)理工作顯得十分重要，很多問(wèn)題主要通過(guò)護(hù)理觀察來(lái)發(fā)現(xiàn)。治療過(guò)程中阿托品的使用劑量無(wú)法限定，更需要護(hù)理觀察提供用藥的依據(jù)，反跳現(xiàn)象的發(fā)生非常危險(xiǎn)，護(hù)理人員可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為救治贏得時(shí)間。整個(gè)過(guò)程，運(yùn)用了護(hù)理人員扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的技術(shù)操作，細(xì)致的觀察和耐心的護(hù)理，充分體現(xiàn)了護(hù)理人員的價(jià)值。