朱曉紅 毛麗萍

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 226001)

自身免疫性肝炎(AIH)是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高免疫球蛋白血癥、循環(huán)自身抗體和組織學(xué)上有界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤為特征［1］。該病在世界范圍內(nèi)均有發(fā)生，歐美國家發(fā)病率較高，我國確切的發(fā)病率尚不清楚，但近年來國內(nèi)文獻(xiàn)相關(guān)報道的病例數(shù)呈明顯上升趨勢。該病無特征臨床表現(xiàn)，容易誤診、漏診，如能早期發(fā)現(xiàn)、診斷，對疾病的控制有極大的幫助。為了提高對AIH的認(rèn)識，我們對2009－2011年我院收治的20例AIH患者回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年12月至2011年10月期間AIH患者20例，其中男2例，女18例，男女比例1:9，年齡28－74歲，平均年齡(54.3±13.6)歲，發(fā)病年齡高峰50歲左右。參照國際自身免疫性肝炎小組1999年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分診斷，評分＞15分診斷為AIH。

1.2 方法收集患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血清生化學(xué)、進(jìn)行免疫學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 既往無肝炎病史，無吸毒、酗酒、服損肝藥物及輸血制品史。主要為乏力20例，納差15例，黃疸11例，右上腹不適或隱痛9例，皮膚瘙癢3例，肝腫大lO例，脾腫大5例，肝掌5例，蜘蛛痣4例，皮疹l例。伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，脂肪肝1例。合并慢性乙型病毒性肝炎3例。

2.2 入院診斷慢性肝炎10例(50%)，急性肝炎2例(20%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高原因待查6例，黃疸原因待查2例。

2.3 生化學(xué)指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)(1)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞下降l3例，血小板下降3例。(2)肝功能:指標(biāo)呈偏態(tài)分布以中位數(shù)描述M(P25～P75)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶156(58～368)u/L，總膽紅素28.9(12～49)mol/L，球蛋白 38.5(32～48)g/L，血清蛋白電泳Y球蛋白27%(24% ～29%)，IgG17(16～22)g/L。(3)病毒學(xué)檢查:20例均作甲～戊型肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)檢測，除3例血清HBsAg陽性外，其余均為陰性;所有病例柯薩奇病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體及EB病毒抗體檢測結(jié)果均為陰性。(4)免疫學(xué)檢查:類風(fēng)濕因子(RF)陽性5例，抗核抗體陽性17例，抗平滑肌抗體陽性7例，抗線粒體抗體陽性1例。(5)肝臟組織病理學(xué)檢查:3例患者進(jìn)行了肝穿刺，病理改變主要為輕、中度慢性肝炎(小葉性肝炎居多)，肝細(xì)胞點狀壞死、碎片狀壞死、橋接樣壞死多見，匯管區(qū)纖維組織增生和炎癥細(xì)胞浸潤。(6)轉(zhuǎn)歸:14例患者使用復(fù)方甘草酸苷靜脈/口服、熊去氧膽酸膠囊治療;6例使用糖皮質(zhì)激素及熊去氧膽酸膠囊，其中1例患者后來聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤，使用復(fù)方甘草酸苷者一般160mg/d靜脈滴注治療2周，轉(zhuǎn)氨酶下降后逐周減量，至改口服150mg/d維持，使用強(qiáng)的松者30mg/d口服治療2～4周，控制癥狀后開始漸減量維持，一般10mg/d維持;聯(lián)用強(qiáng)的松(30mg/d)和硫唑嘌呤(1～2mg·kgLd)者待控制疾病活動后先將強(qiáng)的松減量，硫唑嘌呤原量維持。治療6個月后，17例患者肝功能恢復(fù)正常，3例患者使用復(fù)方甘草酸苷后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶仍有波動，球蛋白、Y球蛋白復(fù)常率及抗核抗體、抗平滑肌抗體轉(zhuǎn)陰率均不理想，后予加用強(qiáng)的松后漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

AIH以女性多見。歐美患者中兒童和中老年是兩個好發(fā)年齡段。我國以中老年女性多見。約50%的AIH患者起病隱匿，最常見癥狀為嗜睡或極度疲勞、不適。此外，惡心、食欲不振、體質(zhì)量減輕、腹部不適或疼痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、復(fù)發(fā)性鼻衄、婦女月經(jīng)稀少等癥狀也較常見［2］。AIH病人也有其他自身免疫性疾病:自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合癥、腎小管酸中毒、混合性結(jié)締組織病等。

本組病例各項生化指標(biāo)均增高，以ALT、AST及GLO升高更明顯，GLO最高達(dá)48g/L，GLO升高的原因與自身抗體持續(xù)刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋白有關(guān)。GGT、ALP大多數(shù)升高，但大多數(shù)在正常值5倍以內(nèi)，提示自身免疫性肝炎的肝損害以肝細(xì)胞損害為主，而非膽管細(xì)胞損傷為主。

根據(jù)血清自身抗體譜，AIH可分為兩個亞型。Ⅰ型AIH最為常見，約占全部 AIH的60% ～80%.多見于中老年女性.ANA和(或)SMA陽性為其主要特征.部分可出現(xiàn)抗(F－actin)陽性，抗F－actin陽性具有高度特異性.I型 AIH兒童ANA、SMA可呈低滴度。Ⅱ型AIH多見于兒童，以抗LKM－1和(或)抗肝細(xì)胞胞質(zhì)1型抗原(LC－1)和(或)抗LKM－3陽性為特征，可伴有ANA和(或)SMA 陽性［3－4］。

AIH患者可單用或聯(lián)合使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素。具體方案為:潑尼松(起始劑量30mg/d，4周內(nèi)逐漸減量至10mg/d)聯(lián)合硫唑嘌呤(50mg/d或歐洲常用的1－2mg/kg)，或者單用最大劑量潑尼松(起始最大劑量40－60mg/d，4周內(nèi)逐漸減量至20mg/d)單用硫唑嘌呤治療AIH的效果不佳，但與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可提高緩解率。聯(lián)合治療可減少激素用量，減輕藥物不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)，提高療效。雖經(jīng)長程免疫抑制劑治療獲得完全的生化指標(biāo)緩解，AIH仍會進(jìn)展為肝硬化并出現(xiàn)肝功能失代償時，肝移植術(shù)是最好的治療方法。AIH早期治療療效顯著，肝硬化時療效不明顯。有報道，嚴(yán)重的AIH患者若不及時治療，其5年的生存率為50%，10年為10%［5］，而治療后20年生存率達(dá)80%，預(yù)期壽命與性別、年齡無關(guān)［6］。因此，AIH的及時、準(zhǔn)確早期診斷并給予有效治療，對于控制病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量有很大的幫助。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)，第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008.440.

［2］馬雄，邱德凱，自身免疫性肝炎的診斷和治療進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)，2009，14(4)，206.

［3］krawitt EL.Autoimmune hepatitis.N Engl J Med，2006，345(1):54－66.

［4］Manns MP，Czaja AJ，Gorham JD，et al;American Association for the study of Liver Diseases.Diagnosis and management of Autoimmune hepatitis.Hepatology，2010，51(6):2193－2213.

［5］王倩怡，賈繼東.自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)理及診斷治療進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2011，11(28)，736.