陳東爾

小劑量阿司匹林致上消化道出血患者83例臨床分析

陳東爾

目的 分析長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林患者上消化道出血的臨床特點(diǎn)及影響因素，以指導(dǎo)臨床診治。方法 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的每天服用100mg阿司匹林患者上消化道出血83例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 小劑量阿司匹林致上消化道出血以老年人多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為黑便，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以胃粘膜病變?yōu)橹?，常伴幽門(mén)螺桿菌感染。結(jié)論 長(zhǎng)期服用阿司匹林患者中，年齡大于60歲者上消化道出血發(fā)病率明顯上升；幽門(mén)螺桿菌感染并長(zhǎng)期服用小劑量阿 司匹林患者可能增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林；上消化道出血；幽門(mén)螺桿菌

隨著人口老齡化發(fā)展，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的日益增多，阿司匹林作為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的首選藥物得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，據(jù)相關(guān)研究表明，阿司匹林使嚴(yán)重血管事件下降25%[1]。但阿司匹林在降低心腦血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的同時(shí)，其胃腸道不良反應(yīng)也受到關(guān)注，有研究認(rèn)為小劑量阿司匹林同樣引起胃十二指腸粘膜損害，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。收集長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg患者上消化道出血83例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科每日服用100mg阿司匹林而出現(xiàn)胃或十二指腸出血的患者83例（男62例，女21例），＜60歲者13例，60～75歲者48例，＞75歲者22例，平均年齡65.3歲。所有病例既往均有高血壓、糖尿病、冠心病或缺血性腦血管病史，有消化性潰瘍病史5例。發(fā)病時(shí)間：服用阿司匹林7d內(nèi)起病者3例，7d～3個(gè)月內(nèi)起病者2例，3～6個(gè)月內(nèi)起病者2例，6～12個(gè)月內(nèi)起病者7例，1年以上起病者69例，其中1年內(nèi)聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療起病者9例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為黑便70例，單純嘔血或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物3例，黑便合并嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物者10例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查 大便潛血試驗(yàn)83例均陽(yáng)性。除因年紀(jì)過(guò)大或存在胃鏡檢查禁忌，共76例行胃鏡檢查，其中急性胃粘膜病變者13例，胃潰瘍者32例，十二指腸潰瘍27例，復(fù)合性潰瘍4例?？焖倌蛩孛冈囼?yàn) 陽(yáng)性者56例。血紅蛋白測(cè)定：30～60g者25例，60～90g者42例，大于90g者16例。

1.4 治療方法 83例患者一經(jīng)診斷為上消化道出血，立即予停用阿司匹林，予奧美拉唑40mg靜脈推注，每1次/12h或泮托拉唑40mg靜脈滴注，1次/12h，并予禁食、補(bǔ)充血容量等治療。禁食時(shí)間根據(jù)活動(dòng)性出血是否停止而定。其中47例經(jīng)上述方法不能止血者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素維持靜脈滴注2～8d。12例經(jīng)急診胃鏡鏡下注射針局部注射甲腎上腺素止血或鈦夾鉗止血。3例出血不止，急診介入血管栓塞治療。

2 結(jié)果

以黑便停止，大便潛血試驗(yàn)陰性，胃鏡檢查無(wú)出血，血紅蛋白無(wú)下降判定為出血停止。經(jīng)相關(guān)治療3d內(nèi)出血停止40例，7d內(nèi)出血停止21例，14d內(nèi)出血停止16例，21d內(nèi)出血停止6例，平均住院天數(shù)7.7d。

3 討論

本組病例顯示，小劑量阿司匹林致上消化道出血以老年人且年齡超過(guò)60歲者多見(jiàn)，年齡越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高，以黑便為主要表現(xiàn)，起病隱匿。短時(shí)間內(nèi)使用多種抗血小板、抗凝藥物，其消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，服用阿司匹林患者1年內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血患者較服用1年以上者少，這可能與臨床醫(yī)師重視在服用阿司匹林早期使用預(yù)防上消化道出血藥物有關(guān)。

阿司匹林是非甾體類(lèi)抗炎藥，臨床上主要利用其使環(huán)氧化酶失活、阻礙花生四烯酸衍生為血栓烷（TXA2）進(jìn)而產(chǎn)生抗血小板作用。但其致上消化道出血的機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與以下因素相關(guān)：⑴抑制環(huán)氧化酶-1的活性，減少胃腸粘膜前列腺素的合成，影響粘膜細(xì)胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃粘膜屏障，同時(shí)抑制胃、十二指腸上皮碳酸鹽的分泌，減弱了上皮的修復(fù)和更新[3]；⑵抑制TXA2的合成，從而抑制血小板凝集，誘發(fā)出血；⑶異常增多的白三烯及自由基對(duì)胃粘膜的毒性作用；⑷阿司匹林可直接刺激胃腸粘膜導(dǎo)致?lián)p害，在胃內(nèi)pH＜3.5時(shí)阿司匹林去離子化，具有脂溶性，擴(kuò)散入粘膜上皮細(xì)胞，轉(zhuǎn)變離子形式，造成粘膜上皮細(xì)胞損害，在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘內(nèi)粘膜上皮表面剝脫，導(dǎo)致粘膜通透性增高，Na+和K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)H+反流進(jìn)入胃腔，導(dǎo)致粘膜進(jìn)一步損害[4]。

關(guān)于阿司匹林與幽門(mén)螺桿菌共存時(shí)相互關(guān)系復(fù)雜，其致病性及致病機(jī)制并不很清楚，是否增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一定論[5]。但在本組病例中，幽門(mén)螺桿菌檢出率較高，不排除可能與研究人群不同、NSAIDs種類(lèi)和劑量不同、Hp檢測(cè)方法和機(jī)制未能明確等因素有關(guān)。國(guó)外關(guān)于服用低劑量阿司匹林根除幽門(mén)螺桿菌預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，根除幽門(mén)螺桿菌可減少消化道出血的發(fā)生率[6-7]。對(duì)于長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林合并潰瘍出血者，主張?jiān)跈z測(cè)并根除幽門(mén)螺桿菌的同時(shí)，長(zhǎng)療程合用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）[8]。PPI能有效預(yù)防NSAIDs引起的潰瘍伴出血。

急診胃鏡檢查對(duì)上消化道出血患者病變部位確定、病因診斷的精確性大于90%，同時(shí)還可以根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的鏡下治療，達(dá)到控制出血及預(yù)防再出血的目的。由于目前對(duì)胃鏡診療的時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議，本組患者起病年齡大，多伴高血壓、冠心病或缺血性腦血管疾病，病情重，多于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后才綜合評(píng)估后才行胃鏡檢查。胃鏡結(jié)果顯示阿司匹林致上消化道出血以胃潰瘍、急性胃粘膜病變?yōu)橹鳎紤]與阿司匹林的作用機(jī)制相關(guān)。

對(duì)于長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林患者，應(yīng)注意阿司匹林的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期服用阿司匹林患者中，年齡大于60歲者上消化道出血發(fā)病率明顯上升，幽門(mén)螺桿菌感染并長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林患者可能增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于存在上消化道出血高危因素如年齡大于60歲、幽門(mén)螺桿菌感染、服用多種抗血小板藥物、有消化性潰瘍病史的患者，應(yīng)注意觀察大便情況、根除幽門(mén)螺桿菌、長(zhǎng)期預(yù)防性使用PPI。

[1] Antithrombotic Trialists′Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients[J].BMJ,2002,324:71-86.

[2] 張初民，韓盛璽.老年人上消化道出血與長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(3)：180-182.

[3] 張志廣，齊鳳祥，李漫.非甾體抗炎藥致胃腸赫膜損傷28例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（3）：348.

[4] 余玲.小劑量阿司匹林誘發(fā)上消化道出血26例[J].中原醫(yī)刊，2002，29(4)：40.

[5] 胡品津.幽門(mén)螺桿菌與非甾體類(lèi)消炎藥[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2005，10(4)：213-214.

[6] Lai KC,Lam SK,Chu KM,et al.Lansoprazole for theprevention of recurrences of ulcer complications fromlong-term low-dose aspirin use[J].N Engl J Med,2002,346(26):2033-2038.

[7] 趙麗筠，謝思勤，王煒.阿司匹林的不良反應(yīng)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，11（1）：52-53.

[8] Peura DA.Prevention of nonsteroidal anti-inflammatorydrug-associated gasLrointestinal symptoms and ulcercomplications[J].Am J Med,2004,117（Suppl 5A）:63S-715.

Objective To analyze the long-term use of the clinical features of upper gastrointestinal bleeding in patients with low-dose aspirin and its infl uencing factors to guide clinical diagnosis and treatment. Methods From January 2008 to December 2011 were treated daily doses of 100 mg of aspirin in patients with gastrointestinal bleeding in 83 cases, the paper analyzed retrospectively. Results The low-dose aspirin induced gastrointestinal bleeding more common in older people, mainly black stools, endoscopic gastric mucosal lesion-based, often accompanied by Helicobacter pylori infection. Conclusion The long-term use of aspirin in patients older than 60 years of age signifi cantly increased incidence of upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori infection and long-term use in patients with low-dose aspirin may increase the gastrointestinal bleeding risk.

Aspirin; Upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.097

516001 惠州市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科（陳東爾）