張駿 李大為 禚從峰

目前越來越多的股骨頸骨折患者需要接受半髖置換治療。術(shù)后股骨中段疼痛的發(fā)生率，不同作者的統(tǒng)計(jì)數(shù)字不一，選擇哪種固定類型以及哪種設(shè)計(jì)的半髖股骨柄假體更為理想仍意見不一。股骨中段疼痛是非骨水泥半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換后常見的并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)研究，其主要原因是來自柄假體的微動(dòng)。在圓柱型柄假體、解剖型柄假體以及錐形柄假體中其發(fā)生率是不盡相同的?，F(xiàn)就柄假體的形狀設(shè)計(jì)、材料性質(zhì)及截面直徑分析如下:

一、假體柄的幾何形狀設(shè)計(jì):多項(xiàng)研究證實(shí)，與圓柱柄假體和解剖柄假體相比，在行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，采用非骨水泥錐形股骨柄假體，可明顯減少術(shù)后股骨中段疼痛。Teloken等［1］采用trilock柄(錐形柄假體)行生物型半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換治療了42例(49髖)患者，10～15年后發(fā)現(xiàn)股骨中段疼痛的發(fā)生率為 2%。Parvizi等［2］對(duì) 121例(129髖)采用Taperloc柄(錐形柄假體)行生物型半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了6～15年的隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨中段疼痛發(fā)生率為3.6%。Cruz－Pardos等［3］報(bào)道采用 HG柄(柱形柄假體)的患者，平均10.2年后股骨中段疼痛的發(fā)生率為30.1%。Burkar等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)PCA柄假體置換術(shù)后1年和2年的股骨中段疼痛發(fā)生率分別為13%和23%，而Mallory－Head柄假體置換術(shù)后1年和2年的股骨中段疼痛發(fā)生率分別為7%和3%。我院對(duì)28髖使用錐形柄假體患者隨訪了7.2年，僅2髖出現(xiàn)輕度股骨中段疼痛者，無中度或重度股骨中段疼痛。

二、假體柄材料選擇:使用低彈性模量柄假體可以相對(duì)增加近端微動(dòng)并減少股骨近端的張力，從而使遠(yuǎn)端微動(dòng)降低。柄假體與股骨的屈曲剛度比值與柄假體的材料、幾何設(shè)計(jì)和截面直徑均有關(guān)系［5］。Dodge等［6］認(rèn)為股骨中段疼痛與柄假體的高剛度有關(guān)。股骨中段疼痛的產(chǎn)生是由于遠(yuǎn)端假體柄的高剛度影響了鄰近骨質(zhì)的彎曲變化。鈦制錐形柄假體的材料及錐形設(shè)計(jì)可以顯著降低柄假體剛度，從而減少了股骨中段疼痛的發(fā)生率。

三、股骨假體柄的幾何形狀選擇:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為生物型錐形柄的適應(yīng)證為:年齡＜70歲，具有正常生活自理能力，具有較好的股骨髓腔形態(tài)及股儲(chǔ)量［7］。但也有學(xué)者對(duì)此持不同觀點(diǎn)。Reitman等［8］對(duì)81例70歲以上老人進(jìn)行錐形鈦合金柄假體的生物型半髖關(guān)節(jié)置換的研究中發(fā)現(xiàn)，獲平均隨訪13.2年的62例(72髖)患者中，33髖Type C型者無顯著股骨假體柄下沉，無股骨中段疼痛疼痛，無骨溶解或假體柄松動(dòng)進(jìn)而需要行髖關(guān)節(jié)翻修。隨著柄假體的錐形變，抱圈應(yīng)力在干骺端以遠(yuǎn)逐漸消失，柄和股骨髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的緊密接觸亦逐漸消失，在錐形柄的遠(yuǎn)端箍應(yīng)力消失，但彎曲應(yīng)力仍存在，表明錐形柄假體即使在高齡骨質(zhì)疏松患者中仍能取得滿意的療效。所以，錐形柄假體較解剖形柄假體或圓柱形柄假體能取得更多的股骨近端骨結(jié)合。Lester［9］也在研究中證實(shí)鈦合金材料和壓配設(shè)計(jì)在高齡患者各類股骨髓腔中均取得滿意的初始和繼發(fā)髓內(nèi)固定。我院在患者術(shù)中均直接使用髓腔銼由小至大給予股骨擴(kuò)髓，手術(shù)14天后的患髖正側(cè)位片顯示假體均獲得較好的近端填充及三點(diǎn)固定。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，股骨假體發(fā)生下沉者2髖，但此后的隨訪觀察中無1例繼續(xù)下沉。表明錐形股骨柄假體的設(shè)計(jì)特點(diǎn)既可獲得手術(shù)置入髓腔后的初始固定，又可獲得由于負(fù)重行走后的假體適度下沉所產(chǎn)生的二次穩(wěn)定。

四、關(guān)于術(shù)后股骨距吸收及假體遠(yuǎn)段的骨皮質(zhì)增生問題。股骨距吸收是應(yīng)用各種形態(tài)柄假體術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是由股骨距發(fā)生應(yīng)力遮擋造成骨吸收所致。而股骨柄假體置入股骨髓腔后，原應(yīng)由股骨距承受的負(fù)載轉(zhuǎn)向股骨柄假體遠(yuǎn)段承受，是產(chǎn)生股骨距吸收的根本原因。因此，股骨距吸收嚴(yán)重者通常伴有股骨柄假體遠(yuǎn)段的骨皮質(zhì)增生［10］。通常在柱形柄假體及解剖形柄假體的隨訪中發(fā)生率較高［11－12］。柱形柄假體及解剖形柄假體通過假體遠(yuǎn)端骨長(zhǎng)入來獲得遠(yuǎn)期固定，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端反應(yīng)性的骨肥厚及近端的骨萎縮。臨床上對(duì)錐形柄假體皮質(zhì)增生發(fā)生率的報(bào)道不盡相同。錐形柄假體引起皮質(zhì)增生現(xiàn)象的時(shí)間通常在術(shù)后6個(gè)月，以后隨時(shí)間發(fā)生改變的概率很小［13］。我們認(rèn)為錐形柄假體發(fā)生皮質(zhì)增生概率較少且較輕微的原因可能與以下機(jī)制有關(guān):①鈦制假體彈性模量低，②三維錐度設(shè)計(jì)有利于負(fù)載從柄假體傳導(dǎo)至股骨干骺端，比較符合正常的生理應(yīng)力分布。高齡患者采用錐形柄行半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換，通過術(shù)后負(fù)重行走，可以使負(fù)載從股骨距向假體遠(yuǎn)端得到良好的傳遞，減少了應(yīng)力遮擋性股骨骨吸收和股骨骨量丟失，從而降低了術(shù)后股骨中段疼痛的發(fā)生率。

文獻(xiàn)檢索研究和我院手術(shù)隨訪結(jié)果均證實(shí)，錐形股骨柄假體的錐形設(shè)計(jì)特征既能獲得置入髓腔后與骨水泥假體相同的初始固定;又可獲得由于行走后的柄假體適度下沉而出現(xiàn)的二次穩(wěn)定，能使患者術(shù)后獲得良好的骨性固定，且能有效降低術(shù)后股骨中段疼痛的發(fā)生率。應(yīng)用于老齡及高齡患者生物型半髖關(guān)節(jié)置換，中遠(yuǎn)期療效滿意。

1 Teloken MA，Bissett G，Hozack WJ，et al.Ten to fifteen － year follow－up after total hip arthroplasty with a tapered cobalt－chromium femoral component(tri－ lock)inserted without cement.J Bone Joint Surg Am.2002;84－A(12):2140－2144.

2 Parvizi J，Keisu KS，Hozack WJ，et al.Primary total hip arthroplasty with an uncemented femoral component:a long－term study of theTaperloc stem.J Arthroplasty.2004;19(2):151 －156.

3 Cruz－Pardos A，Garcia－Cimbrelo E.The Harris－Galante total hip arthroplasty:a minimum 8 － year follow － up study.J Arthroplasty.2001;16(5):586－597.

4 Burkart BC，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Thigh pain in cementless total hip arthroplasty.A comparison of two systems at 2 years＇follow －up.Orthop Clin North Am.1993;24(4):645 －653.

5 Huiskes R，Weinans H，van Rietbergen B.The relationship between stress shielding and bone resorption around total hip stems and the effects of flexible materials.Clin Orthop Relat Res.1992;(274):124－134.

6 Dodge BM，F(xiàn)itzrandolph R，Collins DN.Noncemented porous－ coated anatomic total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res.1991;(269):16－24.

7 Bourne RB，Rorabeck CH.A critical look at cementless stems.Taper designs and when to use alternatives.Clin Orthop Relat Res.1998;(355):212－223.

8 Reitman RD，Emerson R，Higgins L，et al.Thirteen year results of total hip arthroplasty using a tapered titanium femoral component inserted without cement in patients with type C bone.JArthroplasty.2003;18(7 Suppl 1):116－121.

9 Lester DK.Cross－section radiographic analysis of 10 retrieved titanium alloy press－ fit femoral endoprostheses.J Arthroplasty.1997;12(8):930－937.

10 Karachalios T，Tsatsaronis C，Efraimis G，et al.The long － term clinical relevance of calcar atrophy caused by stress shielding in total hip arthroplasty:a 10 － year，prospective，randomized study.J Arthroplasty.2004;19(4):469 －475.

11 Goldberg VM.Anatomic cementless total hip replacement:design considerations and early clinical experience.Acta Orthop Belg.1993;59 Suppl 1:183－189.

12 Rosenberg A.Cementless total hip arthroplasty:femoral remodeling and clinical experience.Orthopedics.1989;12(9):1223 －1233.

13 Mulliken BD，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.A tapered titanium femoral stem inserted without cement in a total hip arthroplasty.Radio graphic evaluation and stability.J Bone Joint Surg Am.1996;78(8):1214－1225.