楊春霞 孫麗榮

由于老年患者機(jī)體器官功能的減退，全身麻醉后高血壓發(fā)生率較高，氣管插管和拔管是導(dǎo)致血壓升高的主要原因［1］。尤其是原來(lái)有高血壓的患者，最易于手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)血壓升高，即全麻蘇醒期出現(xiàn)。此類(lèi)病人術(shù)后也最容易發(fā)生其他的并發(fā)癥，特別是術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療者。若收縮壓、舒張壓高于平靜時(shí)血壓的20%～30%時(shí)，即可認(rèn)為術(shù)后高血壓。劇烈的血壓波動(dòng)如不及時(shí)處理可危及重要的臟器功能，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

一、術(shù)后恢復(fù)期高血壓發(fā)生的原因

1.原來(lái)有高血壓的患者:老年患者高血壓的發(fā)生率很高，術(shù)前由于自主神經(jīng)系統(tǒng)高敏感或術(shù)前抗高血壓藥物的突然中斷，其動(dòng)脈壓對(duì)引起血管收縮的刺激(如疼痛、低氧血癥)具有超長(zhǎng)的反應(yīng)，麻醉清醒過(guò)程中可能發(fā)生突然而嚴(yán)重的血壓增高［2］。

2.氣管插管和拔管:氣管插管和拔管的應(yīng)急反應(yīng)是人體的正常生理反應(yīng)，在插管時(shí)由于刺激咽喉部，引起心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，可產(chǎn)生不良的后果，使血壓升高。手術(shù)結(jié)束，麻醉變淺，病人的意識(shí)處于恢復(fù)的過(guò)程中，吸痰、嗆咳、低氧狀態(tài)、拔管、惡心嘔吐等因素都可以引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)。

3.手術(shù)切口的疼痛:手術(shù)結(jié)束，病人的意識(shí)恢復(fù)，疼痛的刺激反應(yīng)不僅使病人難以忍受，而且可以使血壓升高、心率增快而增加心臟做功。

4.尿管刺激或膀胱膨脹:尿道有豐富的神經(jīng)支配，麻醉后留置尿管的患者由于術(shù)前對(duì)留置尿管的不適缺乏感受，術(shù)后恢復(fù)期反應(yīng)強(qiáng)烈，對(duì)尿管的刺激特別敏感［3］。未插尿管的患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中入量多，使膀胱充盈產(chǎn)生憋脹不適，這些因素都可以使血壓升高。

5.低溫、寒戰(zhàn):術(shù)后寒戰(zhàn)是指病人在蘇醒期出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，一般表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降，麻醉后寒戰(zhàn)使病人耗氧增加，而且使心血管應(yīng)激增加，誘發(fā)心肌缺血，血壓升高，及低氧血乳酸性酸中毒。

6.術(shù)中、術(shù)后輸液、輸血過(guò)多:術(shù)中、術(shù)后由于各種原因輸入液體和血液過(guò)多或輸入速度過(guò)快，超過(guò)了病人能排出的能力，就會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

7.低氧血癥和高碳酸血癥:低氧血癥的發(fā)生多因麻醉劑及肌松劑的殘余作用使有效通氣量降低引起，也與病人的體質(zhì)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前肺功能差、呼吸道分泌物多、不正確吸痰及術(shù)后疼痛有關(guān);氣管插管拔管過(guò)早至舌根后墜壓迫咽后壁可發(fā)生氣道梗阻，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性呼吸道梗阻引起的低氧血癥和高碳酸血癥，引起代償性高血流動(dòng)力學(xué)，使血壓升高。

8.血管收縮藥物的使用:術(shù)中由于手術(shù)需要使用某些藥物控制血壓，術(shù)后藥物作用沒(méi)有完全消退。

二、術(shù)后恢復(fù)期高血壓的護(hù)理

1.做好心理護(hù)理:病人清醒后，對(duì)陌生的環(huán)境及對(duì)手術(shù)情況產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒，及早向病人提供信息，消除其不良情緒反應(yīng)，減少刺激，防止高血壓的發(fā)生。

2.密切監(jiān)測(cè)生命體征:病人進(jìn)入恢復(fù)室后立即吸氧，并連接指脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)、血壓，必要時(shí)測(cè)量體溫，并觀(guān)察尿量，各種管道是否通暢及引流液的量和顏色，結(jié)合這些情況根據(jù)血壓的變化綜合分析，正確處理，及時(shí)有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.嚴(yán)格控制好入量:由于麻醉藥物和手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后病人的腎血流、腎小球率過(guò)濾受到不同程度的抑制，ADH釋放增加，腎臟利尿能力下降。因此對(duì)大量輸液病人，仔細(xì)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能如中心靜脈壓和尿量，并且嚴(yán)格掌握輸入量。

4.充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛:術(shù)后疼痛可使血壓升高，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后高血壓的發(fā)生，術(shù)后鎮(zhèn)痛需有正確的藥物配方，以達(dá)到恢復(fù)期病人無(wú)痛，同時(shí)應(yīng)保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定以及避免不良刺激。

5.減少吸痰的刺激:對(duì)意識(shí)恢復(fù)的病人，鼓勵(lì)其將痰咳出;胸腹部術(shù)后的病人往往因?yàn)樘弁床桓铱人?，此時(shí)應(yīng)用雙手輕壓固定傷口，鼓勵(lì)病人將痰咳出;對(duì)意識(shí)尚未恢復(fù)的病人用合適的吸痰管將痰吸出，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，滯留時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，減少刺激。

6.遵醫(yī)囑使用血管活性藥物治療:經(jīng)上述處理后血壓仍持續(xù)升高不降者，若無(wú)呼吸、循環(huán)紊亂和低氧血癥者，可用抗高血壓藥或血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油等。

7.恢復(fù)期注意保暖減少寒戰(zhàn):低溫寒戰(zhàn)使機(jī)體耗氧增加、循環(huán)紊亂，蘇醒延遲，應(yīng)注意保暖給病人加蓋棉被，或用電熱器直接加熱，注意觀(guān)察生命體征的變化，密切觀(guān)察防止發(fā)生燙傷，這些方法仍無(wú)法改善者，可根據(jù)病人的體重給多沙普倫20～100mg靜脈推注，可增加病人產(chǎn)熱改善寒戰(zhàn)。

8.惡心嘔吐的防治:嘔吐誘發(fā)的原因不同，治療也非單一的方法可以生效，常用預(yù)防術(shù)后嘔吐的藥物有托宛司瓊、格拉司瓊和氟哌利多，在病人惡心嘔吐時(shí)應(yīng)守在病人旁邊，安慰病人使其放松，囑病人深呼吸，頭偏一側(cè)防止誤吸，及時(shí)清理嘔吐物，保持病人干凈，床單清潔。

三、討論:通過(guò)對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)期高血壓的原因分析，使我們認(rèn)識(shí)到對(duì)老年患者術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)妥當(dāng)?shù)念A(yù)防和處理，能有效降低術(shù)后高血壓的發(fā)生率，并提高救治質(zhì)量都有積極的作用。加強(qiáng)老年病人麻醉恢復(fù)期的護(hù)理，有利于縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間，對(duì)于減少?lài)中g(shù)期的病死率與并發(fā)癥，提高手術(shù)后的安全系數(shù)具有重要意義。

1 毛尚平.不同麻醉方法在合并高血壓患者手術(shù)中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2004，26(1):89.

2 鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理［M］.第一版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，110.

3 蔣芝英，甘明艷，吳夏云，等.手術(shù)前導(dǎo)尿時(shí)機(jī)的研究［J］.護(hù)理研究，2004，18(5):759-760.