張怡五，鄧天瓊，陳永龍，蒲 渝，王曉勇，肖 洪，高衛(wèi)民

（中國(guó)人民解放軍三二四醫(yī)院骨科，重慶400020）

老年股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的骨損傷，保守治療的病死率較高[1]，目前臨床多傾向手術(shù)治療的方法，而內(nèi)固定依然為首選。現(xiàn)將本院采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療合并骨質(zhì)疏松或骨量減少的老年股骨粗隆間骨折37例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2009年5月本院收治的股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松或骨量減少的老年患者37例，其中，男11例，女26例；年齡67～83歲，平均74歲。左側(cè)17例，右側(cè)20例；骨折類型按Evans－Jensen分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型21例；伴有骨質(zhì)疏松者32例，骨量減少者5例。致傷原因：車禍傷8例，平地跌傷29例。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，肱骨外科頸骨折1例；高血壓12例，冠心病7例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例，腦血栓后遺癥2例，其中合并有2種或2種以上內(nèi)科疾病者15例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)前常規(guī)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、胸片、骨密度測(cè)定等。無(wú)合并疾病的患者在入院后3～4 d手術(shù)；對(duì)合并有內(nèi)科疾病者，在相關(guān)科室指導(dǎo)下予以治療，直至病情平穩(wěn)適宜手術(shù)后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方式 患者取仰臥位，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉。于手術(shù)牽引床上先行骨折手法復(fù)位，C型臂X線透視骨折位置滿意后，牽引床維持牽引。取外側(cè)入路，切口由大轉(zhuǎn)子向下縱行長(zhǎng)約8～12 cm。僅暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及股骨近端外側(cè)。對(duì)閉合復(fù)位欠佳者，可適當(dāng)暴露骨折端，直視下復(fù)位，必要時(shí)可用1～2枚克氏針貫穿骨折兩端臨時(shí)固定。選擇合適長(zhǎng)度的股骨近端鎖定鋼板（區(qū)分左、右），將鋼板置于股骨外側(cè)稍偏后，近端扣于大轉(zhuǎn)子上，先用1枚短皮質(zhì)骨螺釘通過(guò)滑動(dòng)加壓孔將鋼板固定在股骨干上，以便需要時(shí)通過(guò)加壓孔上下微調(diào)鋼板，在鋼板近端，用3枚細(xì)克氏針經(jīng)螺孔套筒向股骨頭方向鉆入，正、側(cè)位透視檢查，必要時(shí)對(duì)進(jìn)針位置及前傾角作適當(dāng)調(diào)整，待確定每顆針均在股骨頸內(nèi)恰當(dāng)區(qū)域后逐一更換成長(zhǎng)度適宜的鎖定螺釘，再鉆孔、擰入遠(yuǎn)端其他螺釘，沖洗傷口，置引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，盡早開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，48 h內(nèi)拔除引流管，3 d后被動(dòng)屈伸患髖，3周后扶雙拐下床患肢不負(fù)重行走。8～12周后攝X線片視骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照董紀(jì)元等[2]采用的療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合，髖部無(wú)疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況者；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分恢復(fù)到傷前狀況者；可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛者；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動(dòng)者。

2 結(jié) 果

骨折療效評(píng)價(jià)，優(yōu)21例（56.8%），良9例（24.3%），可6例，死亡1例，優(yōu)良率為81.1%。骨折愈合時(shí)間9～16周。無(wú)切口感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及骨折變位、骨不連等。

3 討 論

Scheerlink等[3]報(bào)道65歲以上老年髖部骨折非手術(shù)治療僅50%能獨(dú)立生活，25%恢復(fù)傷前功能，而手術(shù)治療者80%以上功能得到滿意的恢復(fù)。目前認(rèn)為如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均應(yīng)選擇手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法有動(dòng)力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘和Gamma釘。股骨近端防旋髓內(nèi)釘和Gamma釘內(nèi)固定位于髓腔內(nèi)，在生物力學(xué)上能更有效地承擔(dān)應(yīng)力和控制近端旋轉(zhuǎn)，不需顯露骨折部位，局部血運(yùn)損傷小，對(duì)于骨質(zhì)情況良好的患者，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定[4－5]。因此，不少術(shù)者將其作為首選的固定方法。其缺點(diǎn)是對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)要求高，操作難度相對(duì)較大，有一定的脂肪栓塞發(fā)生率。另外，在骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的患者中，防旋螺釘退釘致固定失效的情況常有發(fā)生。

鎖定鋼板與動(dòng)力髖螺釘同屬于髓外固定，后者的優(yōu)點(diǎn)是有滑動(dòng)加壓的作用，即在骨折部位骨質(zhì)吸收的時(shí)候，依然能保持?jǐn)喽说木o密接觸。其缺點(diǎn)是對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的患者，若進(jìn)釘點(diǎn)偏高，極易出現(xiàn)股骨頭切割，導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[6]；對(duì)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)不完整或逆粗隆型等不穩(wěn)定型骨折者，采用動(dòng)力髖螺釘固定后因骨折有向外移動(dòng)傾向而容易導(dǎo)致固定失敗[7－8]。相比而言，鎖定鋼板更適合于骨質(zhì)疏松及股骨近端外側(cè)皮質(zhì)骨不完整者。鎖定鋼板近端使用空心或?qū)嵭逆i定螺釘，體部的螺孔為鎖定一加壓螺孔，鋼板螺絲孔內(nèi)的螺紋與螺釘尾部的螺紋鎖定后即形成一個(gè)穩(wěn)固的內(nèi)固定支架體系，有效地防止了因螺釘?shù)乃蓜?dòng)和拔出而造成骨折復(fù)位丟失。因鋼板與骨面之間無(wú)需密切貼合，故對(duì)局部血運(yùn)影響很小。

由于鎖定螺釘?shù)穆菁y較淺，與骨的咬合力相對(duì)較小，因此，鋼板近端鎖定螺釘?shù)闹萌霠?zhēng)取1次成功，推薦先使用較細(xì)的克氏針對(duì)近端的螺孔進(jìn)行定位，多角度透視見(jiàn)位置滿意后再沿克氏針鉆孔、置釘，以避免反復(fù)糾偏造成釘?shù)浪蓜?dòng)。

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