鐘 柏，王天剛

（國家統(tǒng)計局 吉林調查總隊， 吉林 長春 130021）

加快農村醫(yī)療設施建設努力提高農民醫(yī)療保障①
——對吉林省農村醫(yī)療衛(wèi)生設施水平情況的調查

鐘 柏，王天剛

（國家統(tǒng)計局 吉林調查總隊， 吉林 長春 130021）

醫(yī)改三年來，吉林省農村醫(yī)療保障建設取得很大成就，但也存在諸如醫(yī)療設施投入滯后、技術標準低、醫(yī)療人員少且素質不高以及新農合制度不完善等問題，應加大軟硬件投入，改革醫(yī)療事業(yè)人事管理制度，改革和完善新農合制度各項流程，加大利民惠民力度，并加強藥品價格管理和監(jiān)督。

吉林?。晦r村醫(yī)療設施；醫(yī)療體制改革;新型農村合作醫(yī)療

我們對白城、松原、延邊、四平、通化、東遼、磐石、雙遼等地進行的調查結果顯示，隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，相關部門對農村基層醫(yī)療機構投入的不斷增加，吉林省農村醫(yī)療條件有了較大改善，但農村醫(yī)療資源缺乏、專業(yè)技術醫(yī)務人員匱乏、總體醫(yī)療水平偏低的狀況仍未得到有效緩解。

一、吉林省農村醫(yī)療保障建設取得可喜成績

一是農村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系基本形成。近年來，吉林各地加快了農村非盈利醫(yī)療機構的建設步伐。截至2010年末，全省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院769家，醫(yī)務人員2.4816萬人；村衛(wèi)生室9862個，醫(yī)務人員1.6677萬人?；緦崿F(xiàn)了以市（縣）級醫(yī)療機構為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的基層醫(yī)療保健服務網(wǎng)絡。鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生機構的輻射范圍達到行政區(qū)劃的90%以上。②

二是農村醫(yī)療基礎設施建設實現(xiàn)新突破。自新農合政策實行以來，全省累計投資25.2億元，②使全省每個縣都有二級甲等醫(yī)院，每個行政村都有一個衛(wèi)生室。全省大部分縣市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)改善了醫(yī)院用房和醫(yī)療硬件設施。據(jù)調查，截至2011年末，松原市醫(yī)療衛(wèi)生機構的房屋建筑面積達25.98萬平方米，投入金額2.73億元，購入專用設備支出2.78億元，其中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋建筑面積達6.18萬平方米，支出4100萬元，購入專用設備支出1033萬元；延邊州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得財政撥款1.1096億元，其中13.3%的資金投入用于醫(yī)療衛(wèi)生設備的購進和改善上；白城市投資916萬元建設規(guī)范化村衛(wèi)生室200余所，全市農村醫(yī)療衛(wèi)生機構用房面積9.5615萬平方米，病床4582張，農村醫(yī)療衛(wèi)生用車46臺；通化市共有衛(wèi)生機構用房面積19.3萬平方米，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實有床位數(shù)2390張，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院26.5張，截至目前，全市農村基層醫(yī)療機構共有萬元以上醫(yī)療設備153件，設備總金額約為1840萬元。從我們調查的情況看，目前全省絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最少可確保有一臺B超機、一臺X光機和一臺生化分析儀。

三是農村醫(yī)療機構管理初步實現(xiàn)信息化。長期以來，吉林省農村醫(yī)療衛(wèi)生機構辦公設施較為匱乏，一定程度上影響了農村醫(yī)療衛(wèi)生機構效率。為此，各級政府將農村衛(wèi)生醫(yī)療機構管理信息化納入工作重點。電腦、打印機等現(xiàn)代化管理設備已步入農村基層醫(yī)療機構，同時實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)入公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，對孕婦、老人、兒童等重點需要醫(yī)療服務的人群進行健康指標信息登記，并將信息統(tǒng)一錄入公共衛(wèi)生信息平臺。目前，農村健康檔案管理系統(tǒng)已經(jīng)初步建成，建檔率在60%以上，為衛(wèi)生院及時全面了解村民就醫(yī)需求以及農民的就醫(yī)質量提供了基礎和保障，從而確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切實發(fā)揮醫(yī)療保障作用以及農民就醫(yī)及時有效。

四是新型農村合作醫(yī)療制度深受農民青睞。推行新型農村合作醫(yī)療工作以來，吉林全省新農合參保人數(shù)1302.1萬人，參保率99.1%，②新農合保障農民健康的主導作用得到了充分的發(fā)揮和顯現(xiàn)。2011年，白城市新農合參合農民達到107.8萬人，較上年增長5.2萬人，農村常住人口參合率為99.1%，超過全省平均水平?；I資標準提高到人均230元，報銷補償封鎖線提高到每人每年6萬元，全市新農合基金達2.49億元，住院及門診受益達85.7萬人次。松原市新農合參合農民達到164.6萬人，參合率為98.53%，完善了大病二次補償機制，將財政補助提高到每人每年200元，受益參合農民患者39.97萬人次。延邊州參加新農合人數(shù)60.6萬人，參合率達98.8%，政府補助新農合人員標準提高到每人每年200元，由個人繳納30元，報銷最高額度達6萬元。2012年，通化市新農合繳費標準提高到人均290元，其中農民個人繳費50元、政府補助240元，東昌區(qū)參合率為98.6%，其他6個（縣、市、區(qū)）參合率為100%，并進一步提高了各級定點醫(yī)療機構住院報銷比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級達到85%，縣級達到75%。“新農合”制度的開展，有效地解決了農民看病貴、看病難的問題，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象得到緩解，深受廣大農民朋友的青睞。

二、吉林省農村醫(yī)療保障面臨的困難

一是醫(yī)療衛(wèi)生設施建設滯后，技術標準化低。醫(yī)改三年來，吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理設施和醫(yī)療設備水平有了長足的進步和提高。全省絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了X光機、心電圖機、B超機和生化檢驗設備，基層醫(yī)院的門診量逐年上升，但與農民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求相比，仍有較大差距。部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施建設滯后，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達不到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構建設標準，房屋陳舊，場地狹小，缺少獨立的診室、隔離室，檢查室不符合醫(yī)療技術標準，存在較為嚴重的院內交叉感染隱患。有些醫(yī)院設備更新遲緩，診療設備落后陳舊，而村級醫(yī)療機構設備則更為簡陋，只有一些血壓計、聽診器、體溫計等，不能為患者提供準確的診斷信息，導致患者大量涌向上級醫(yī)院。如延邊州琿春市英安鎮(zhèn)衛(wèi)生院的B超機是17年前購買的，價值僅為4萬元。白城市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療設備已經(jīng)過了有效使用期，金祥鄉(xiāng)衛(wèi)生院的心電圖機已經(jīng)超過該機器的使用年限2年，沒有能力更新，只能繼續(xù)超期使用。據(jù)對四平市、東遼縣部分醫(yī)院調查，新醫(yī)改三年來，國家為部分農村中心醫(yī)院配有X光機、整體化驗室等醫(yī)療設備，但技術指標相對落后，部分機型已接近淘汰邊緣。通化市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構雖然添置了一批醫(yī)療設備，但醫(yī)療器械保有量十分有限，部分單位仍在使用“老三樣”。另外，農村急救設備短缺，農民在患有突發(fā)重大疾病時沒有急救設備可用，只能使用自家農用車運送病人，導致病人死亡、致殘率較高。

二是農村醫(yī)務人員短缺的現(xiàn)實仍未從根本上得到解決。醫(yī)改三年來，吉林全省累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費培養(yǎng)醫(yī)科大學生360名，培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)務人員3160人次，在一定程度上緩解了人員不足的矛盾，但由于農村醫(yī)療機構工作環(huán)境、醫(yī)療設施、工資待遇相對較差，導致醫(yī)務人員流失嚴重，“有編無人”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)務人員缺失導致“一人多崗”、“醫(yī)護不分”、“非專業(yè)人員上崗”，醫(yī)療安全無法得到保障。例如，四平山門衛(wèi)生院36名醫(yī)護人員中只有13人有行醫(yī)資格證，能看病的僅為6人；葉赫鎮(zhèn)衛(wèi)生院65名人員中有執(zhí)業(yè)資格證人員為25人，醫(yī)生為10人。延邊州被調查的8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，人員編制313人，實際在崗人員為242人，缺口達22.7%。白城市洮北區(qū)東風鄉(xiāng)衛(wèi)生院擁有編制47人，在職29人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師10余人，由于平時業(yè)務量較大，而人員相對不足，導致一人身兼數(shù)職，而該院已經(jīng)13年沒有調進醫(yī)務人員。洮北區(qū)金祥鄉(xiāng)衛(wèi)生院編制31人，實際在職15人，但是該院僅有1名醫(yī)生、2名護士。俗話說：三分治，七分護理。目前，農村衛(wèi)生院護士奇缺，如四平山門衛(wèi)生院36名醫(yī)護人員中只有3名護士。

三是醫(yī)務人員文化程度低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員的總體學歷較低。在延邊州市級以上醫(yī)院醫(yī)生中本科以上學歷一般占90%以上，而延邊州被調查的8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院的醫(yī)生總數(shù)為92名，本科及以上學歷占24%，?？埔韵碌谋戎馗哌_76%。白城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院本科及以上學歷占4.9%。通化市農村醫(yī)療機構共有從業(yè)人員2440人，大學專科以上文化程度有528人，占21.63%。雙遼市縣級醫(yī)院大學及以上學歷占20.1%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中本科及以上學歷不及10%，還有16%的醫(yī)護人員沒有正規(guī)學歷。另外，藥學、電診、中醫(yī)、放射線等類型的專業(yè)技術人員奇缺，直接影響醫(yī)療水平。近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陸續(xù)配備了B超、生化分析儀、X光等儀器，但由于農村醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有持證的專業(yè)操作人員，只是通過簡單的短期培訓就進行醫(yī)療儀器的操作，導致儀器檢查結果的準確性無法保證。

四是新型農村合作醫(yī)療制度不夠完善。首先是補償比例較低，參保農民享受面不夠廣。在運行過程中，農民群眾實際結報得到的實惠與他們期望的相差甚遠，相當部分群眾不理解，如總醫(yī)療費用中，非有效費用較多，影響了補償率。有些慢性病，醫(yī)療費用很高，因不需要住院，按規(guī)定卻不能報銷，雖參保，仍享受不了醫(yī)保的好處，造成小病不能報，大病不夠花。雙遼市按照政策規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償比應達到80%—85%，縣級醫(yī)院應達到70%—75%，而實際情況是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的補償比為65.6%，縣級醫(yī)院為63.6%。造成這種情況的原因是由于醫(yī)藥費中無效醫(yī)藥費用所占的比例太大，影響了補償率。從實際結報情況分析，經(jīng)濟條件相對較好的農民群體醫(yī)藥費用相對較高，而家庭困難的病人由于自負部分難以承擔，醫(yī)藥費用相對較低，造成基金實際補償較多地流向經(jīng)濟狀況相對較好的群體，這是與合作醫(yī)療制度的初衷和目的相背離的。其次是宣傳力度不夠，教育引導工作欠深入。一些參保群眾對哪些是定點醫(yī)院，可享受什么政策待遇以及醫(yī)療費用如何報銷等政策不是很清楚。群眾互助合作意識仍然較薄弱，政府宣傳引導力度有待加強。再次是社區(qū)醫(yī)療服務建設滯后，群眾呼聲強烈。一些農民在參保時，對農村社區(qū)衛(wèi)生服務，尤其是門診費用上的優(yōu)惠政策抱有很大的期望，參保熱情很高，許多鎮(zhèn)（街道）在宣傳發(fā)動時，為了提高參保率，在這方面也向村干部和群眾作了較為直接和實惠的宣傳，但至今未見優(yōu)惠政策出臺。此外，醫(yī)管中心人員配置不足，網(wǎng)絡建設滯后等問題，給日常監(jiān)督、管理、審核、結報、稽查等工作帶來影響，致使參保病人的信息化管理無法啟動，醫(yī)藥費用的實時監(jiān)控無法實施，快捷簡便的結報流程無法建立。

三、完善吉林省醫(yī)療保障建設的對策

（一）加大投入，改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件

鎮(zhèn)村級醫(yī)療衛(wèi)生設施應適應群眾就近優(yōu)質就醫(yī)的需要。政府要進一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級公共衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，加快醫(yī)療設備的更新，積極拓寬衛(wèi)生服務項目，提高醫(yī)療服務技能，為廣大群眾營造一個良好的醫(yī)療環(huán)境，享受優(yōu)質的醫(yī)療服務。同時，要為廣大醫(yī)務工作者創(chuàng)造一個有利于發(fā)揮專業(yè)特長的工作條件，使衛(wèi)生院成為新型農村合作醫(yī)療制度的重要支柱。

（二）建立健全人事管理制度，改革新進入編人員的錄、用模式

衛(wèi)生部門應與人事部門協(xié)調，由醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管部門自行組織考試，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生單位實際情況，著重考核其專業(yè)知識、臨床操作能力，降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招錄門檻，推行大學本科畢業(yè)生或取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、年齡35歲以下的衛(wèi)技人員可直接入編的政策。降低公開招考的報名條件，醫(yī)學專業(yè)大專以上學歷或中專畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格者可報考，對藥學、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗等特殊急需專業(yè)中專學歷以上、取得相應執(zhí)業(yè)資格的即可報考。優(yōu)先聘用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的臨時工，公開招考選聘合格人員，以解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員不足問題。

（三）簡化審批流程，提高專項資金使用效率

目前很多專項資金的下?lián)芏即嬖谥鴮訉訉徟⒘鞒踢^長、效率低下的通病，而基層用款單位卻又“等米下鍋”，給基層單位造成諸多不便。建議大力提高行政服務效能，簡化和縮短審批鏈條，最大限度地提高資金使用效率。

（四）保障硬件投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生設備可用性和準確性

準確的檢驗和化驗結果是有針對性治療的保證，很多患者傾向于在縣城以上醫(yī)療機構治療很大程度上是因為那里機器設備先進，結果有保證，所以縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療設備的差距，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院硬件設備水平，以保障檢驗和化驗結果準確性為前提，以低廉的檢測價格為優(yōu)勢，是進一步提高患者接待率，減輕縣級醫(yī)療機構壓力的有力措施。

（五）提升農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的軟件配置，提高農村醫(yī)療機構醫(yī)務人員醫(yī)療水平

加快農村醫(yī)療高級專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進步伐，制定出臺相關優(yōu)惠政策，鼓勵醫(yī)學院畢業(yè)生到農村服務，通過加大免費醫(yī)療定向生培養(yǎng)等措施，加強基層醫(yī)療機構人員配置水平；注重人才的培養(yǎng)和引進，放寬人才引進政策，暢通人才流通渠道，保證人才合理流動。建立健全繼續(xù)教育制度，加強農村衛(wèi)生技術人員業(yè)務知識和技能培訓，鼓勵有條件的鎮(zhèn)村醫(yī)生接受醫(yī)學學歷教育，不斷推進鎮(zhèn)村醫(yī)務人員整體水平的提高。加大工作力度，積極推行骨干醫(yī)生年薪制，設立醫(yī)學科研獎，鼓勵醫(yī)務人員從事重點項目、尖端學科研發(fā)，營造醫(yī)療學術氛圍。

（六）進一步完善制度，確保更多的參保農民得到實惠

新型農村合作醫(yī)療制度的成功與否，關鍵是要得到農民的擁護，讓農民真正享受到參加合作醫(yī)療的好處，爭取他們的積極參與。一是要擴大享受面，逐步適度地提高補償標準。根據(jù)地方財力，適度增加財政、集體經(jīng)濟的投入，適當提高個人籌資額度，積極爭取社會捐助，實現(xiàn)民政、慈善組織相應基金并軌，擴大基金容量，逐步提高參保農民大病補償標準。依托農村社區(qū)服務組織，積極為當?shù)貐⒈Ｈ罕娞峁o償或優(yōu)惠的醫(yī)療保健服務，如建立健康檔案、慢性病管理，對兩年內沒有享受住院報銷的60周歲以上參保者免費健康體檢一次等。二是要調整補償標準，健全相關配套政策制度，著手修訂大病救助實施試行辦法，降低大病救助起補臺階，使大病救助真正落到實處，極大提高對弱勢群體的醫(yī)療救助力度，使困難群體更多地享受到制度的實惠。三是要開展社區(qū)衛(wèi)生服務,切實讓利于民，如免收掛號費、注射費、診療費，藥費按招標價或配送價順加20%以下收取，提供門診優(yōu)惠讓利服務等。

（七）強化監(jiān)督機制

一是要強化對藥品價格的管理，衛(wèi)生藥監(jiān)部門要加強監(jiān)督，對醫(yī)藥價格要通過媒體公布或在各個醫(yī)院掛牌公開。堅決降低藥價，切實解決農民有病不敢進醫(yī)院的問題，如果藥價不大幅下降，盡管有了新型合作醫(yī)療制度，但高昂的藥費支出仍會讓農民叫苦不迭，享受不了制度所帶來的實惠。二是要采取相應的措施，盡量降低無效醫(yī)藥費用所占的比例，這樣才能提高補償率，使農民在經(jīng)濟上減輕負擔，提高參合的積極性。

［注 釋］

①文中數(shù)據(jù)除特殊標注外，其他數(shù)據(jù)均來自國家統(tǒng)計局吉林調查總隊于2012年9月開展的吉林省農村醫(yī)療衛(wèi)生設施水平情況調查。

②數(shù)據(jù)來源于對吉林省衛(wèi)生廳的調研。

F840.613（234）

A

1008-8466（2012）06-0073-04

2012-07-11

鐘柏（1973— ），女，吉林長春人，國家統(tǒng)計局吉林調查總隊主任科員，主要從事中小型服務企業(yè)發(fā)展問題研究；

王天剛（1964— ），男，吉林伊通人，國家統(tǒng)計局吉林調查總隊副處長，統(tǒng)計師，主要從事城市發(fā)展問題研究。

張忠義］