錢晨

（包頭師范學院 馬克思主義學院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

□社會學研究

發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合籌資機制研究綜述

錢晨

（包頭師范學院 馬克思主義學院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進行試點開始至今，所取得的成就是有目共睹的，但是還是存在著不公平之處。新農(nóng)合籌資機制問題，在發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)還存在著很多亟待解決的問題，比如在國家政策制定、發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民自身因素、環(huán)境因素、文化因素方面等。

籌資機制；籌資水平；利益主體；倒籌資

新型農(nóng)村合作醫(yī)療 （以下簡稱 “新農(nóng)合”）從2003年開始進行試點至今，已經(jīng)幾乎覆蓋中國所有農(nóng)村，在短時間內(nèi)，新農(nóng)合政策經(jīng)過了反反復復的調(diào)整和改進。其中，作為新農(nóng)合最首要也是最核心的資金籌集問題，也不斷朝著最適合中國農(nóng)民的方式前進。

我國是一個幅員遼闊、人口眾多的大國，特別是農(nóng)村人口眾多。東部沿海地區(qū)和中西部內(nèi)陸地區(qū)由于自然環(huán)境、地理環(huán)境的不同，使得這些地區(qū)發(fā)展出了自己獨特的歷史文化、思想觀念，也導致了經(jīng)濟發(fā)展程度的不同。不管有多大差異，但畢竟我們都是生活在中國這樣的社會主義國家中，一個政策或制度，對任何人都應是公平的。正是基于這種公平理念，在新農(nóng)合的推行過程中，有許多值得探討的問題。

一 發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合資金籌集中存在的問題

（一）自愿原則問題

新農(nóng)合的資金籌集是本著農(nóng)民自愿原則，以家庭為單位參合，政府組織、領導，多部門參與實施的。雖然資金籌集遵循著這些原則，但是有不少專家學者對某些原則提出了質(zhì)疑。

就自愿原則而言，劉濤、吳桐的觀點傾向于改變自愿的籌資原則，進而轉(zhuǎn)向強制性的繳費。乍一看，自愿參加很民主，但這只是盲目的民主。因為這會導致新農(nóng)合資金的不穩(wěn)定性和增大新農(nóng)合的風險性[1-2]。熊雅婧和張琴從保險理論的角度研究發(fā)現(xiàn)自愿原則欠妥，因為自愿原則會導致逆向選擇的發(fā)生。使得容易得病的農(nóng)民更愿意參加，相反身體健康的人群則不愿意參加。這樣很難使新農(nóng)合繼續(xù)下去。逆向選擇會迅速破壞并最終導致一個建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體[3-4]。根據(jù)有關保險理論，由于信息不對稱，保險方不可能完全了解欲參保者的健康狀況，因此逆向選擇是任何非強制性保險計劃都要面臨的一個難題[5]。

自愿原則不論是在東部發(fā)達地區(qū)還是在西部欠發(fā)達地區(qū)，都應該被強制性原則所取代，這樣才能讓新農(nóng)合這項利國利民的政策能夠繼續(xù)穩(wěn)定地進行下去。對于那些由村里或集體替農(nóng)民上繳本應該由農(nóng)民自己繳的東部發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民來說，這筆錢能夠讓他們意識到新農(nóng)合想要傳遞的互助共濟的思想。對于西部欠發(fā)達地區(qū)那些不愿意參合的農(nóng)民來說，強制性一方面能為他們以后買一份提前的保障，另一方面能為新農(nóng)合的穩(wěn)定的運行提供資金基礎。

對新農(nóng)合的資金籌集研究學者主要從四個方面進行了探討，籌資渠道、籌資水平、籌資方式和籌資責任。新農(nóng)合從2003年開始到現(xiàn)在已有8年的時間了，從地域來看，東部沿海地區(qū)和西部內(nèi)陸地區(qū)從開始的同一起跑線慢慢地拉開了距離。

（二）籌資渠道問題

新農(nóng)合的籌資渠道除了個人繳費外，集體扶持資金和財政補助是相當重要的資金來源。但從目前來看，東部發(fā)達地區(qū)和西部欠發(fā)達地區(qū)集體扶持資金和財政補助的額度差距非常懸殊。

孟宏斌、莊琦、周曉穎等學者認為，在中西部欠發(fā)達地區(qū)特別是貧困地區(qū)，地方政府的財政補助壓力非常大。由于中西部地區(qū)主要以農(nóng)業(yè)為主，所以在取消了農(nóng)業(yè)稅之后，地方政府的收入直線銳減。加上這些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)不發(fā)達，導致集體扶持部分幾乎是無法兌現(xiàn)的。所以在這樣的情況下，農(nóng)民的個人繳費壓力就隨之增大了[6-8]。

在東部發(fā)達地區(qū)，情況則完全相反。程毅通過對上海金山區(qū)的實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金投入在逐年增加，個人投入比例卻呈逐年下降的趨勢[9]。朱寧通過對江蘇常熟實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在擁有雄厚經(jīng)濟實力的發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不僅年年提高集體的籌資額度，甚至還替農(nóng)民個人參合費用全部墊資[10]。

（三）籌資水平問題

東西籌資差異最明顯的就是籌資水平。在國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門 《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知 （國辦發(fā)[2003]3號）》[11]中明確規(guī)定了個人的籌資標準為農(nóng)民個人每年的繳費標準不應低于10元。中國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展是不均衡的，但是卻用同一個標準，這難免使得結(jié)果也相差很大。

包國憲、高選、肖湘雄、李錄堂等學者認為，每年不低于10元的參保費用對于西部欠發(fā)達地區(qū)，特別是貧困地區(qū)的農(nóng)民而言還是有一定的難度的。對許多只有一個收入來源的農(nóng)民家庭來說，一家?guī)卓谝荒陰资幕I資金額，負擔還是很重的[12-14]。

（四）籌資主體責任分擔問題

關于新農(nóng)合資金籌集主體責任分擔的問題，何文炯、楊一心認為雖然目前個人、集體和國家各籌資主體已經(jīng)明確，但各級政府對于社會醫(yī)療保險的責任尚不清晰，這將直接影響到籌資的穩(wěn)定性和可持續(xù)性[15]。

對于政府責任方面，曾誠、李躍平、黃子杰、鄭富豪等認為，政府主體責任有待加強，特別是中央政府對西部地區(qū)的籌資責任，雖有明確規(guī)定，但常常有地方財政不能足額到位的現(xiàn)象發(fā)生[16-17]。

對于集體責任方面，徐蓉認為在許多學者探討分析籌資主體的籌資責任時，都或多或少、不同程度地忽略了集體經(jīng)濟應該負擔的責任[18]。之所以會這樣，張琴認為農(nóng)村稅費改革的深化，農(nóng)業(yè)稅的逐步取消，村集體對于籌資力度已經(jīng)非常有限了[19]。

在大多數(shù)學者一致傾向于政府應該作為最大的籌資責任主體時，劉雅靜則支持個人責任最大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要以個人投入為主，一方面從農(nóng)民的收入來看，能夠承擔起籌資的費用，另一方面，也能增強農(nóng)民群眾的費用意識，避免和減少醫(yī)療資源的過度消費和浪費[20]。在需要明確各籌資主體責任的同時，程毅強調(diào)籌資主體責任分擔必須法定，國家財政責任必須進一步強化并制度化[21]。

（五）利益相關主體的籌資博弈問題

博弈理論是在制度決定的過程中，各方利益主體都試圖使其收益最大化或更理性地實現(xiàn)未來的最佳結(jié)果，利益主體互動而內(nèi)生的均衡狀態(tài)構(gòu)成新的制度規(guī)則[22]。研究初始大多數(shù)學者，如孟宏斌、王征兵、熊雅婧等將利益相關主體界定為農(nóng)民 （需求方）、政府 （主導方）以及醫(yī)療機構(gòu) （供給方）三方[23-24]。隨著研究的深入，孟宏斌將新農(nóng)合利益主體細分為了參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)以及政府四類人群。這樣能夠更細致深入地探究醫(yī)、患、保、管四方利益[25]。

其實，就農(nóng)民、政府及醫(yī)療機構(gòu)三方來看，最主要的問題還是出在政府和醫(yī)療機構(gòu)上。農(nóng)民與政府之間最主要的問題就是政府的信譽，農(nóng)民與醫(yī)療機構(gòu)之間最主要的問題就是信息不對稱，農(nóng)民永遠都處在劣勢、被動的位置上。加之目前中國醫(yī)療服務市場具有很強的壟斷性，高額的費用導致農(nóng)民對政府和醫(yī)療機構(gòu)很難有信心。

（六）倒籌資問題

“倒籌資”機制，即 “只有參合農(nóng)民達到一定比例并且繳納了參合費以后，各級財政才給予配套資金”。在政府與農(nóng)民的博弈之中，由于政府與農(nóng)民之間的存在一定程度的不信任，籌資順序引發(fā)怪圈。韓曉建、孟宏斌都認為到籌資體質(zhì)不利于制度穩(wěn)定運行，嚴重阻礙了貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合的意愿[26-27]。

二 影響新農(nóng)合籌資意愿的因素分析

（一）個體因素

就欠發(fā)達地區(qū)，特別是貧困地區(qū)的農(nóng)戶而言，陳玉萍、李哲、Henry Lucas、Gerald Bloom、丁士軍認為參合費用的支付能力不足是農(nóng)民參合的重要限制因素[28]。熊吉峰、丁士軍通過多因素相關分析表明，主觀因素對農(nóng)民參合籌資意愿的影響程度遠大于客觀因素?；趯鹘y(tǒng)合作醫(yī)療失敗的陰影，農(nóng)民在心理上還是有很大的擔心以及不信任的[29]。

（二）社會思想文化因素

一般而言，人的行動是受思想指導與支配的。所以，農(nóng)民傳統(tǒng)思想觀念的程度對新農(nóng)合的參合籌資有著重要的影響。林淑周、包國憲、高選通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沿海發(fā)達地區(qū)農(nóng)民文化水平較高，思想較開放，更愿意接受團隊共濟互助的方式。而內(nèi)陸欠發(fā)達地區(qū)，特別是貧困地區(qū)，農(nóng)民受傳統(tǒng)觀念和農(nóng)耕文化的影響還是根深蒂固的，認為患病是自家的事，有強烈的家庭自助觀念，共濟互助觀念非常淡薄[30-31]。

（三）政策因素

孫建娥、殷智通過對某一欠發(fā)達地區(qū)的實地考察得出，國家對新農(nóng)合制度的設計，比如補償報銷比例偏低、報銷手續(xù)比較復雜、起付線偏高、模式缺乏靈活性以及病種設置不合理，都極大程度地影響了欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民的籌資意愿[32]。

（四）基層醫(yī)療因素

鮑群在研究中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療基礎設施建設的落后、基層醫(yī)療技術力量的薄弱、基層醫(yī)療機構(gòu)行為的缺乏規(guī)范都是嚴重影響農(nóng)民參合籌資的重要因素[33]。李華在對全國30省1451行政村14510戶的實地調(diào)查后得出，醫(yī)療設施、技術等方面的提高的確提高了農(nóng)民的參合籌資意愿[34]。

此外，對于欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療服務的供給可及性非常差。地理可及性不足，導致農(nóng)民每次就醫(yī)看病費時費力費錢。

三 對發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合提高資金籌集的建議

（一）對政府責任的建議

由于中國新農(nóng)合的推進還處在初期，所以在籌資方面，政府的籌資責任和力度都不能弱化，政府主導的籌資格局仍是現(xiàn)階段最佳的選擇。

我國是經(jīng)濟發(fā)展很不平衡的一個國家，西部經(jīng)濟發(fā)展的相對落后決定了西部地區(qū)的基礎財政大多數(shù)處于非常困難的境地。段丁強、包國憲、高選認為中央政府必須嚴格按照財政能力恰當?shù)貏澐指骷壵g的籌資責任。對支付能力強的東部發(fā)達地區(qū)，中央政府少補貼點，地方政府承擔主要籌資責任；而支付能力弱的西部欠發(fā)達地區(qū)，中央政府多補貼，還要承擔主要的籌資責任[35-36]。

在拓寬籌資渠道方面，董險峰、浦千里、羅婷認為，政府可以通過開征社會保障稅建立專項基金，也可以在民政部門發(fā)行福利彩票、福利債券等來為醫(yī)療合作籌集資金[37-38]。

（二）對西部欠發(fā)達地區(qū)籌資建議

針對西部農(nóng)村農(nóng)民貨幣收入低、食物經(jīng)濟普遍存在的特點，肖湘雄、李錄堂、羅莉等學者提出了西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型籌資方式。比如用 “食物換保障”、 “土地換保障”等一系列模式[39-40]。

（三）建立個性化籌資機制

任苒、黃志強、張作輝等學者認為，可以根據(jù)農(nóng)民對健康的不同需求制定個性化、層級化的籌資機制，不搞一刀切，多繳納多受益。但是差距不宜過大，否則無法實現(xiàn)公平原則[41-42]。

總之，新農(nóng)合籌資機制的完善是一個長久也是一個尚在摸索中的問題，解決好這些問題，相信新農(nóng)合能朝著更加利國利民的方向發(fā)展，問題的出現(xiàn)是好事，讓改革有了方向，更能有的放矢。

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C913.7

A

1674-3652（2012）03-0 055-04

2012-02-01

錢 晨，女，江蘇寶應人，主要從事民族經(jīng)濟發(fā)展與思想政治教育研究。

[責任編輯：趙慶來]