平付敏，張慶磊，陳杰

（河北工程大學(xué) 附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056038）

河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀分析

平付敏，張慶磊，陳杰

（河北工程大學(xué) 附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056038）

自2007年河北省實施新型合作醫(yī)療以來，農(nóng)民參合率保持在較高水平，廣大農(nóng)村居民基本實現(xiàn)了看得起病的基本醫(yī)療保障，但是在新農(nóng)合資金籌集過程中，依然存在垂直公平不足、新農(nóng)合基金沉淀、部分農(nóng)民積極性不高的現(xiàn)象，分析其原因，既有農(nóng)民只看近期不看長遠(yuǎn)的原因，也有新農(nóng)合自身機(jī)制上的原因，要有效地解決這些狀況，就須在政策、法律、流程、公平等方面進(jìn)行有效調(diào)整，確保所籌農(nóng)合資金的合理使用。文章在深入調(diào)查的基礎(chǔ)上，對籌資現(xiàn)狀，產(chǎn)生的原因及有效對策進(jìn)行了探討。

農(nóng)村；合作醫(yī)療；籌資

新農(nóng)合是國家實行的一種新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制改革、是對農(nóng)村農(nóng)民實行特殊照顧的一項新政策,這項政策明顯改善了農(nóng)民看病難、沒錢看病等問題，減少了農(nóng)民因病返貧的風(fēng)險。但在新農(nóng)和資金籌集和適用中，還存有很多問題，需進(jìn)一步完善。

一、新農(nóng)合籌資現(xiàn)狀

（一）總量提升農(nóng)民受益

目前我國新農(nóng)合籌資基本采用中央、地方、個人三方統(tǒng)籌的方式進(jìn)行，中央和地方拿大部分，個人拿小部分。從河北省來看，新農(nóng)合籌資總額成連年上漲的趨勢, 2010年河北省農(nóng)合籌資中央和地方補(bǔ)助每人120元，個人為30元；2011年為中央和地方補(bǔ)助每人200元，個人為30元；2012年為中央和地方補(bǔ)助每人240元，個人為50元。大幅度提升的中央和地方財政補(bǔ)貼, 緩解了各縣農(nóng)合資金緊缺的矛盾，農(nóng)民享受到更多的醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)單一，社會資金未能充分融入

目前河北省農(nóng)合籌資渠道為中央、地方、個人,從籌集結(jié)構(gòu)上來分析相對單一,社會力量、商業(yè)保險還沒有進(jìn)入農(nóng)合籌資渠道。相對單一靠撥款生存的農(nóng)合資金,在中央財政轉(zhuǎn)移支付到位延遲時,就會出現(xiàn)農(nóng)民住院費(fèi)用不能得以及時補(bǔ)償?shù)木置?不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)開展合作醫(yī)療工作。設(shè)法合理引導(dǎo)其它資金進(jìn)入,改善農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu),可有效保證農(nóng)合機(jī)制的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）地方財政壓力較大

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資渠道上，省、市、縣財政補(bǔ)貼是農(nóng)合資金的主要來源，2011年河北省農(nóng)合資金為每個農(nóng)民230元，從比例來看：中央財政出資108元，省財政出資 58元，縣財政出資34元，個人為 30元。從比例上分析為中央、省、縣、個人比例為47%、25%、15%、13%，其中地方財政支出比例合計達(dá) 40%。雖然從比例上看，地方財政支出總比例低于中央財政，但是由于實行國稅和地稅分收的機(jī)制，地方稅收總量明顯低于國稅總量，地方政府的財政收入，在滿足人員基本支出后，用于其他方面的資金所剩不多，另外，近些年除農(nóng)合資金需要配套外，還有許多其他項目資金需要配套，使得有限的資金更為緊張，這種緊張在縣級財政表現(xiàn)更為突出，個別縣出現(xiàn)了貸款配套農(nóng)合資金的現(xiàn)象，如果中央財政再出現(xiàn)延遲撥付農(nóng)合資金，很多縣將出現(xiàn)農(nóng)民農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)報銷難以兌現(xiàn)的情況。

（四）農(nóng)合資金沉淀較大

衛(wèi)生部與財政部在 2007年發(fā)布《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》，要求各地把新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的結(jié)余率控制在 15%以下，但從資料顯示,2009年上半年,全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用率為71.69%，全國基金使用率總體偏低[1]。從河北省來看，2010年農(nóng)合資金使用率為 82.3%，結(jié)余率為 17.7%，依然高于國家規(guī)定。從農(nóng)合資金使用管理來說，適量的結(jié)余有利于減低農(nóng)合資金的管理和使用風(fēng)險，可以有效的防控一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的風(fēng)險，但如果基金結(jié)余數(shù)額較大和比例很高，就會造成農(nóng)合資金的大量沉淀,直接影響農(nóng)民利益。

（五）籌資缺乏法律保障

雖然國家非常重視農(nóng)合資金的籌集和使用,但由于沒有相應(yīng)的法律保障，新農(nóng)合的法律地位不能得到確認(rèn)，由于新農(nóng)合政策的執(zhí)行關(guān)乎到農(nóng)民群眾的切身利益，關(guān)乎到社會和諧穩(wěn)定，因此各級政府都將農(nóng)民農(nóng)合參合率作為考核政府工作的一項重要指標(biāo)。各級政府也都層層簽訂責(zé)任狀，包村包戶去做工作，鼓勵農(nóng)民積極參加農(nóng)村合作醫(yī)療，但是這種行政措施容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導(dǎo)人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大，很難保證農(nóng)合籌資的健康穩(wěn)定發(fā)展，使得農(nóng)民參合率不能穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。據(jù)了解，2012年個人支付將由2011年的30元提高到50元，部分農(nóng)民可能因為短期沒有受益，面對新增加的個人支付比例高而退出農(nóng)合。另外，由于沒有有效的法律保障，使得部分農(nóng)民在就醫(yī)和報銷過程中權(quán)益受損時，難以用法律保障自己的合法權(quán)益。

二 新農(nóng)合籌資中存在的問題

（一）在籌資公平上，未充分體現(xiàn)公平原則,照顧了水平公平而沒有考慮垂直公平

各國學(xué)者依據(jù)“依個人能力進(jìn)行支付”的籌資原則，逐步從兩個方向上對醫(yī)療籌資系統(tǒng)進(jìn)行研究：一個是“垂直公平原則”，即不同支付能力的人要貢獻(xiàn)不同的籌資水平；另一個是“水平公平原則”，即相同支付能力的人要貢獻(xiàn)相同的籌資水平[2]。在現(xiàn)實籌資過程中,每個農(nóng)民不管收入如何都將支付相同的資金,但部分特困人口因無錢參合，使得政府對合作醫(yī)療的補(bǔ)貼，變成一種逆向轉(zhuǎn)移支付，貧困農(nóng)民享受不到國家政策補(bǔ)貼,從而加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)立宗旨,犧牲了垂直公平。

（二）籌資渠道單一，籌資增長機(jī)制不完善

單一的中央、地方、個人籌資機(jī)制，使得整體資金的增長率較低，穩(wěn)定性較差，從增長率來看，由于渠道單一，增長率隨政策調(diào)整而增加，從穩(wěn)定性分析，中央財政資金保障力度較大，比較穩(wěn)定，但各級政府資金由于地方財政收入的不穩(wěn)定性，使得農(nóng)合資金得不到有效的保證，在財政收入不足時就難以保證農(nóng)合資金及時到位，影響農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)得到及時報銷。

（三）起付線較高，補(bǔ)償較低

由于各縣財政情況，農(nóng)合籌資情況各有不同，各縣在制定就醫(yī)起付線的額度也不盡相同，同樣的疾病、同樣的醫(yī)院，各縣農(nóng)民現(xiàn)有的報銷數(shù)額卻相差較大。使得參合農(nóng)民支付的參合資金數(shù)額一樣，得到的補(bǔ)償卻不一樣，失去補(bǔ)償?shù)墓叫?。另外農(nóng)民住院后農(nóng)合資金補(bǔ)償較低也影響了農(nóng)民參合的積極性。雖然河北省在 2011年各縣相應(yīng)地調(diào)整住院補(bǔ)償比例和封頂線，但由于補(bǔ)償?shù)馁Y金量有限，補(bǔ)償范圍過窄,再加上補(bǔ)償程序繁瑣，導(dǎo)致補(bǔ)償收益面整體偏低。補(bǔ)償仍然不能從根本上解決他們的實際困難，因此參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍然存在。

三 新農(nóng)合籌資發(fā)展對策

（一）強(qiáng)化引導(dǎo)，廣泛宣傳

農(nóng)民參與新農(nóng)合的意愿要靠社會方方面面去引導(dǎo)，要通過不同途徑，對新農(nóng)合在農(nóng)村家庭中防范風(fēng)險的作用，進(jìn)行廣泛宣傳，要引導(dǎo)農(nóng)民既看眼前既得利益，又要看未來長遠(yuǎn)利益，引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變單純看直接收益的傳統(tǒng)觀點，可以通過身邊受益農(nóng)民的切身感受，進(jìn)行現(xiàn)身教育，讓農(nóng)民看到所得的實際收益，從而使農(nóng)民由被動理解參與，到主動接受參與，形成利益共擔(dān)，風(fēng)險共負(fù)的醫(yī)療價值觀。

（二）拓寬渠道，靈活機(jī)制

建立“政府主導(dǎo)、集體扶持、社會捐助、個人參與”的籌資機(jī)制，各級政府要充分發(fā)揮在新農(nóng)合籌資中的主導(dǎo)作用，重視對農(nóng)合資金籌集、監(jiān)管、使用、發(fā)揮主導(dǎo)作用，確保農(nóng)合資金運(yùn)行安全。在集體扶持方面，要出臺政策，對效益好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和有資源的村鎮(zhèn)，安排一定收益金投入到農(nóng)合資金中去，提高農(nóng)民收益率。在社會捐助方面,鼓勵企業(yè)捐助，省級農(nóng)合管理部門也可以通過募捐、義演、義賣發(fā)行新農(nóng)合彩票等形式為新農(nóng)合募集資金,拓寬籌資渠道,實現(xiàn)籌資多元化。在個人方面,廣大農(nóng)民要積極參與,將這項支出列如家庭重要預(yù)算支出中,以防范突發(fā)疾病給家庭導(dǎo)致災(zāi)難性的變化。

（三）加強(qiáng)對農(nóng)合資金的管理和監(jiān)督

各級政府要建立專門的農(nóng)合資金管理辦公室，這一機(jī)構(gòu)要對醫(yī)院、農(nóng)民、銀行進(jìn)行有效管理，規(guī)范三方的行為，規(guī)范農(nóng)合資金運(yùn)作流程，提高農(nóng)合資金的使用效率，防范資金使用風(fēng)險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)流程，要建立院內(nèi)農(nóng)合醫(yī)療規(guī)范，大力推進(jìn)臨床路徑的規(guī)范與普及，同一病種，在哪所醫(yī)院都能統(tǒng)一價格，同一支付，保護(hù)農(nóng)民的合法利益。要積極探索建立家庭醫(yī)療賬戶與大病社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方法，以戶為單位結(jié)算，年終結(jié)余的費(fèi)用在賬戶內(nèi)儲存，并轉(zhuǎn)下年使用。要擴(kuò)大異地農(nóng)合報銷的范圍，確保在外地農(nóng)民工遇到疾病時能有效救治，確保農(nóng)合資金的使用公平。

（四）擴(kuò)大二次補(bǔ)償?shù)姆秶?/h3>

2008年12月衛(wèi)生部《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見》提出“對當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金 15%，或者歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金25%的情況下，開展二次補(bǔ)償”[3]。河北省從 2010年開始在全省開展二次補(bǔ)償工作，補(bǔ)償對象為當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，以獲得住院補(bǔ)償者為主。在補(bǔ)償中各縣由于資金結(jié)余數(shù)量不同，各縣農(nóng)民獲得的收益也不盡相同，為確保公平，省級農(nóng)合管理部門可以制定大病的種類，規(guī)范二次補(bǔ)償?shù)姆秶?，同時也可以從各地農(nóng)合資金中提出一定的準(zhǔn)備金，在二次補(bǔ)償時，統(tǒng)籌安排，合理使用，以提高農(nóng)合資金的使用有效性。

（五）探索實行層次化的籌資方式

河北省可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平,在滿足農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,在中央財政補(bǔ)貼不變的情況下，規(guī)定不同地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣和農(nóng)民，可以高于現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時這些地區(qū)農(nóng)民門診、住院的償付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，從而使農(nóng)合籌資在保證水平公正的同時，也體現(xiàn)垂直公平。在農(nóng)合服務(wù)項目上，也可以探索建立適應(yīng)不同地區(qū)、不同單位、不同群體、不同個人能力特點和個性化需求的可選擇、有效率、精細(xì)化的農(nóng)村合作醫(yī)療項目，以滿足不同層次人員的健康需求，如浙江溫州就提出了菜單式參保方式，使有條件的農(nóng)民可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)收入水平、家庭成員的健康情況做出選擇。

（六）加強(qiáng)立法管理

加強(qiáng)與完善新型合作醫(yī)療立法工作可以有效的保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展，建議國家制定一部單行的《農(nóng)村合作醫(yī)療保險法》。新農(nóng)村合作醫(yī)療屬于社會保障體系的一部分，因而，制定《農(nóng)村合作醫(yī)療保險法》時必須要考慮其與社會保障體系立法的關(guān)系。社會保障制度包括社會保險、社會救濟(jì)、社會福利、醫(yī)療衛(wèi)生、傷殘扶助、優(yōu)撫安置等多項制度，涉及到社會生活的方方面面，涉及許多政府主管部門[4]。從法律上看，社會保障法不是一個自成體系的部門法，其內(nèi)容分別歸屬于多個不同的法律部門，不適宜制定一部體系完整且負(fù)有邏輯性的有關(guān)社會保障的法律。因此制定一部單行的《農(nóng)村合作醫(yī)療保險法》是一種更為現(xiàn)實的選擇。

[1]魯釗陽,曾志偉,李名杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的資金籌集問題[J].華東經(jīng)濟(jì)管理，2008(3):57-59.

[2]丁艷香.湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集問題研究[J].勞動保障世界(理論版)，2010(4):47-50.

[3]肖謀飛.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展?fàn)顩r[A].湖南省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第四屆理事會第七次會議暨第二十二次學(xué)術(shù)年會專輯[C].2008.

[4]盂宏斌.機(jī)制創(chuàng)新：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)性運(yùn)行的核心[J].北京理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)）,2007(1):56-60.

Current fund-raising situation analysis of the new-rural cooperative medical system in Hebei province

PING Fu-min,ZHANG Qing-lei,CHEN Jie
(Affiliated Hospital , Hebei University of Engineering, Handan 056038, China)

Since the implementation of the new cooperative medical care in Hebei Province in 2007, farmers'participation rate has been maintained at a high level, and the majority of rural residents has realized the basic medical security, that is, they can afford to see the doctor. However, in the process of raising fund, there still exists a vertical inadequate unfairness, medical fund precipitation, and some farmers’ inactivity, which is not only because of the farmers’ focus on the very near future rather than the long-term efficiency, but also because of the shortcoming of the new medical system. In order to solve these problems, such aspects as policies, laws,processes, and justice should be adjusted to guarantee the reasonable usage of the money raised for the system.According to a long and deep research on this topic, the current situation of fund-raising, the reasons for this situation, and some effective countermeasures are explored in this article.

rural；cooperative medical system；raising fund

C913.7

A

1673-9477（2012）01-0031-03

2012-02-13

河北省社會科學(xué)基金課題(編號:HB10ISH074）

平付敏(1974-),女,河北館陶人，副主任護(hù)師,研究方向:衛(wèi)生法和護(hù)理心理學(xué)。

[責(zé)任編輯 王云江]