游離足趾移植再造拇手指術(shù)的護(hù)理

張福新

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央骨四科 焦作 454150

游離足趾移植再造拇手指術(shù)的護(hù)理

張福新

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央骨四科 焦作 454150

目的 探討和總結(jié)游離足趾移植再造拇手指術(shù)的護(hù)理，以提高其成活率。方法 根據(jù)游離足趾移植再造拇手指術(shù)的手術(shù)治療、護(hù)理特點(diǎn)，不斷完善制定術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，并對(duì)該手術(shù)患者認(rèn)真實(shí)施、觀察效果。結(jié)果 通過(guò)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，游離足趾移植再造拇手指成活。結(jié)論 游離足趾移植再造拇手指術(shù)的護(hù)理，增強(qiáng)了護(hù)理工作的水平和能力，提高了再造拇手指成活率，功能基本正常。

游離足趾移植;拇手指再造;血液循環(huán);護(hù)理

隨著生活水平、生活質(zhì)量的提高，手指缺損因影響外形和功能喪失［1］而要求手術(shù)治療的患者逐漸增多。足趾結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、外形與手指最為相似，移植足趾再造手指不僅外形逼真，而且耐磨、耐壓能力接近正常，具有良好的感覺(jué)功能，通過(guò)鍛煉可最大限度恢復(fù)手的功能。游離足趾移植拇指再造術(shù)是目前治療拇指缺失，重建拇指功能的主要術(shù)式之一，也是常見(jiàn)的顯微外科術(shù)式。它是將病人自己的足趾通過(guò)手術(shù)縫合血管、肌腱、神經(jīng)和固定骨頭移植于手上以代替拇指。此項(xiàng)手術(shù)精細(xì)而復(fù)雜，技術(shù)條件要求較高，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2007－09—2011－08，我科收治拇手指缺失患者12例，男9例，女3例;年齡20～35歲，平均26歲。拇指殘缺部位:右側(cè)10例，左側(cè)2例。12例全部行游離足趾移植再造拇手指術(shù)。術(shù)后移植趾體全部存活，再造指皮膚彈性好，關(guān)節(jié)柔軟，感覺(jué)良好，瘢痕輕微，再造指的屈伸、對(duì)掌、握、捏功能基本正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理術(shù)前由于外傷導(dǎo)致拇指缺損，使患者疼痛、焦慮，害怕手術(shù)，手指再造術(shù)需要病人犧牲足趾，又擔(dān)心手術(shù)的效果及術(shù)后的恢復(fù)。所以入院后通過(guò)與患者的交流，介紹手術(shù)方式、經(jīng)過(guò)，同類病例預(yù)后效果，提供心理支持和幫助，增強(qiáng)個(gè)體適應(yīng)能力，對(duì)病人的各種擔(dān)心予以解答，樹(shù)立信心，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)前護(hù)理做好術(shù)前知識(shí)宣教，術(shù)前戒煙戒酒。遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、透視照片等。徹底清潔供區(qū)與受區(qū)的皮膚，術(shù)前3 d對(duì)供受區(qū)皮膚用溫水進(jìn)行徹底清洗，2次/d，備皮時(shí)要小心，謹(jǐn)防刮破皮膚，杜絕外傷，保證足趾正常無(wú)感染。保護(hù)供、受區(qū)血管，避免在供受區(qū)血管進(jìn)行輸液、抽血等破壞性操作。指導(dǎo)患者床上使用大小便器，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。準(zhǔn)備床單及相關(guān)用物，備墊枕烤燈，調(diào)節(jié)室溫。手術(shù)前1 d晚上給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，保證患者睡眠充足，消除恐懼心理，增強(qiáng)手術(shù)耐受性。全麻或連硬外麻患者，需禁食禁飲12 h。術(shù)前肌注魯米那、阿托品以鎮(zhèn)靜及減少腺體分泌。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理:將患者安置在安靜、舒適、空氣流通的病房。室溫保持在20°～25°，濕度50%～60%，自然光線充足，控制探視人群。室內(nèi)禁止吸煙，因?yàn)橄銦熤械哪峁哦?huì)引起嚴(yán)重血管痙攣，危及移植的成活。術(shù)后去枕平臥6 h，嚴(yán)密觀察全身情況，根據(jù)血壓、脈搏、尿量等考慮血容量是否補(bǔ)足，避免因血容量不足而引起周圍血管代償性收縮，警惕血栓的形成。術(shù)后患者絕對(duì)臥床10 d，患肢給予15°軟枕墊高并制動(dòng)，以減少腫脹，要制止患者過(guò)早下床，因?yàn)樯现顒?dòng)加劇、體位不當(dāng)易使血管受牽拉而出現(xiàn)反向性痙攣，也可因骨、肌腱固定不牢或意外損傷致吻合口撕脫，導(dǎo)致再造手術(shù)失敗。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間臥床，骨突部、后背容易受壓，使病人難以堅(jiān)持，因此經(jīng)常按摩受壓部位，協(xié)助病人每小時(shí)側(cè)身15 min，防止壓瘡形成。

2.3.2 術(shù)后保暖:為避免受涼導(dǎo)致血管收縮，傷手給予烤燈保暖，用60～100 W罩燈局部24 h持續(xù)照射，照射距離為40～60 cm，夏天采用間歇照射，高于30 cm停止照射，冬天用無(wú)菌巾遮蓋持續(xù)照射，防止?fàn)C傷。

2.3.3 術(shù)后心理護(hù)理:術(shù)后患者可能對(duì)再造拇指外形及功能不滿意，加上術(shù)后疼痛，活動(dòng)受限而出現(xiàn)抑郁癥狀，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者說(shuō)明術(shù)后1周內(nèi)是危險(xiǎn)期，不良情緒對(duì)手術(shù)及發(fā)生血管危象的影響及危害性。各項(xiàng)治療護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，同時(shí)予精神支持，教會(huì)患者放松的技巧，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受，注重夜間觀察與護(hù)理，使患者有穩(wěn)定的情緒和心態(tài)進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

2.3.4 常規(guī)用藥及疼痛護(hù)理:應(yīng)用抗生素3～5 d，改善微循環(huán)和擴(kuò)充血容量的藥物，低分子右旋糖酐500 mL靜滴，2次/d。此藥常引起頭痛，腹痛、腹脹，如癥狀較輕，經(jīng)減慢輸注速度、局部熱敷可緩解［2］。罌粟堿30 mg，每6 h肌內(nèi)注射抗痙攣，口服阿司匹林等抗凝解痙藥物。疼痛可影響患者的睡眠，加重緊張、焦慮情緒［3］。而疼痛又可使機(jī)體釋放5－羥色胺，其有強(qiáng)烈的縮血管作用，如不及時(shí)處理，可致血管痙攣，管腔閉塞或形成血栓。術(shù)后5 d內(nèi)是血管內(nèi)膜愈合期，極易發(fā)生血管痙攣。故術(shù)后5 d內(nèi)應(yīng)適時(shí)給予足量有效的鎮(zhèn)痛藥物，防止疼痛引起血管痙攣，禁用血管收縮劑［4］。

2.3.5 再造指血液循環(huán)觀察:因再造拇指在1周左右變化較多，血管危象的發(fā)生常在術(shù)后72 h內(nèi)［5］，常因疼痛、寒冷、情緒緊張以及吸煙、縫線過(guò)緊、敷料壓迫過(guò)緊等誘因引起［6］。術(shù)后必須嚴(yán)密觀察血液循環(huán)，及時(shí)處理血管危象，提高拇指再造成活率。護(hù)士要勤巡視通過(guò)觀察再造指體色澤、溫度、指腹張力、局部腫脹程度，指端有無(wú)水泡或血泡等以判斷再造指體血循環(huán)情況，術(shù)后3 d，觀察1次/h，7 d后改為1次/4 h。另外還可通過(guò)測(cè)皮溫監(jiān)測(cè)獲得血供的客觀指標(biāo)，使用皮溫計(jì)應(yīng)做到五定，定儀器、定量程、定時(shí)間、定部位、定力量。正常情況下再造指顏色紅潤(rùn)，指溫較健指對(duì)稱點(diǎn)高0.5～2℃，指腹飽滿，張力適中，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為2 s。如果患指顏色由紅色變?yōu)榈仙蜃匣遥[脹明顯，毛細(xì)血管充盈縮短或遲緩，此時(shí)發(fā)生了靜脈危象，如果進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致動(dòng)脈危象，動(dòng)脈危象一般表現(xiàn)為皮膚蒼白、灰暗或成花斑狀，指溫較健側(cè)低3～4℃，指腹張力下降、癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延遲或消失［7］。當(dāng)血管危象出現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。

2.3.6 飲食:鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，從半流質(zhì)過(guò)渡到普食，少量多餐，多飲水，多食新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，防止便秘。禁止飲酒，禁飲含咖啡因液體，如咖啡、茶水、可樂(lè)等，禁食辛辣刺激性食物，以防止血管痙攣。

3 健康指導(dǎo)

3.1 功能鍛煉新建拇指不僅決定于圓滿的手術(shù)，術(shù)后功能鍛煉至關(guān)重要，需要經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的功能鍛煉才能達(dá)到理想的程度。術(shù)后第1周再造拇指制動(dòng)，可對(duì)傷肢其余各指用健側(cè)手指協(xié)助做輕柔被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周，再造指成活后囑患者主動(dòng)輕度伸屈患指，術(shù)后4～6周以主動(dòng)活動(dòng)為主，練習(xí)再造指屈伸等動(dòng)作，幅度由小到大，次數(shù)由少到多。逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后6～8周后骨基本愈合，肌腱、神經(jīng)、血管均已愈合牢固，拔出內(nèi)固定可被動(dòng)活動(dòng)再造指關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力和感覺(jué)的康復(fù)訓(xùn)練。日常生活訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用患手拿杯子、拾物、使用筷子、寫(xiě)字等?？棺枇毩?xí)，可用捏皮球的方法鍛煉增強(qiáng)再造指伸屈及外展肌力，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3～4 s，重復(fù)10～20次，直至局部有疲勞感為止，1～2次/d。感覺(jué)訓(xùn)練，先行保護(hù)訓(xùn)練，即針刺覺(jué)、冷熱覺(jué)訓(xùn)練。以后可做定位覺(jué)、形狀覺(jué)訓(xùn)練，在感覺(jué)有一定恢復(fù)后，讓患者進(jìn)一步做識(shí)物覺(jué)辨別的訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中，根據(jù)患者情況制定康復(fù)計(jì)劃，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，遵循循序漸進(jìn)的原則，對(duì)促進(jìn)手的協(xié)調(diào)性和靈活性的恢復(fù)具有重要意義。

3.2 出院指導(dǎo)術(shù)后2個(gè)月，由于再造手指的骨骼尚未愈合，需要支具保護(hù)。再造手指的感覺(jué)恢復(fù)一般在4個(gè)月以后，這期間手指感覺(jué)差，應(yīng)避免凍傷、燙傷，冬季可戴棉手套加以保護(hù)，鞋盡量寬松柔軟。1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)多下地活動(dòng)，減少供足的負(fù)重，以利于軟組織的修復(fù)。

［1］顧玉東，王澍寰，李侍德，等.手外科手術(shù)學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:611－663.

［2］宋卓玲.低分子右旋糖酐引起腹痛腹脹的觀察與護(hù)理13例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(1):16.

［3］蔣偉亞，王迎兒.皮膚伸展術(shù)修復(fù)肢體外傷性皮膚缺損患者的護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(6):22.

［4］亢華章.269例斷肢(指)再植術(shù)后的護(hù)理［J］.實(shí)用手外科雜志，2008，22(1):32.

［5］熊云新.外科護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:351.

［6］顧玉東.手的修復(fù)與再造［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995:24－25.

［7］唐文怡.游離足趾移植再造手指術(shù)的觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(5):350－351.

R473.6

B

1007－8991(2012)05－0137－03

(收稿 2012－03－01)