王新榮 盧 霞 侯希清

河南焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 焦作 454000

右鎖骨下靜脈置管護(hù)理及體會(huì)

王新榮 盧 霞 侯希清

河南焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 焦作 454000

目的 探討鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理方法。方法 對(duì)87例重癥患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)。結(jié)果 通過加強(qiáng)對(duì)鎖骨下深靜脈置管患者的護(hù)理，從而減少常見并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 加強(qiáng)鎖骨下深靜脈置管患者的護(hù)理，有利于減少并發(fā)癥及提高導(dǎo)管的留置時(shí)間。

鎖骨下靜脈;護(hù)理;置管

中心靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之一，在危重病人的搶救中應(yīng)用較多，它能保證病人及時(shí)用藥、輸血、輸液、監(jiān)測(cè)CVP了解病人循環(huán)血量及心臟功能，實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)外，為治療和護(hù)理提供了很大的方便。但中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中的問題也越來越多，本文就右鎖骨下靜脈置管說說本科室護(hù)理過程中的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010－10—2011－12，中心靜脈置管的87例右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，男73例，女14例;年齡24～83歲，平均48.7歲。

1.2 方法右鎖骨下徑路，去枕頭低位(15°～20°)，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊一小枕，常規(guī)消毒皮膚，以右鎖骨中線下約1 cm為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)向上，指向胸骨上切跡，針身與胸壁成15°～30°，進(jìn)針1～2 cm處有突破感，并回抽有暗紅色靜脈血后，插入導(dǎo)絲，退穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)入上腔靜脈，退導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管［1］。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 妥善固定，防止脫出導(dǎo)管出皮膚的出口處予絲線縫合在皮膚上，注意觀察絲線有無斷開或被固定皮膚過少;輸液時(shí)注意避免過度牽拉;意識(shí)不清患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止拔管;換藥時(shí)撕揭無菌貼膜應(yīng)從穿刺點(diǎn)下方向上，防止導(dǎo)管脫出。記錄好留置在體外導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取糾正措施。另外還應(yīng)注意體外導(dǎo)管走行以防打折導(dǎo)致液體輸注不順。

2.2 注意觀察，防止并發(fā)癥注意觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、血腫，術(shù)后拍胸片可早期發(fā)現(xiàn)血、氣胸等并發(fā)癥。

2.3 保證管路通暢，防止導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞最常見的原因是導(dǎo)管頂端的小血栓形成，防止血液反流可預(yù)防導(dǎo)管頂端血栓形成［2］。輸液前應(yīng)用20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，并回抽檢查有無回血;當(dāng)靜脈壓增高血液反流入管腔時(shí)，應(yīng)及時(shí)將血液沖回;當(dāng)輸完甘露醇、脂肪乳等易沉積在管壁的藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)徹底沖管，清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，防止堵塞。一旦發(fā)現(xiàn)液體輸入不暢，應(yīng)先檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲、打折、脫出等，若無上述現(xiàn)象則應(yīng)回抽是否有回血，若回抽不暢應(yīng)避免硬性向?qū)Ч軆?nèi)推注藥液，以免引起血栓脫落、導(dǎo)管斷裂等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.4 把好無菌操作關(guān)，嚴(yán)格無菌操作防止血源性感染是導(dǎo)管保留的關(guān)鍵，深靜脈置管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作至關(guān)重要。為此，我們除在插管過程中嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)外，尚要求患有皰腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的工作人員，在未治愈前，不應(yīng)進(jìn)行插管操作，由此避免置管早期可能出現(xiàn)的感染。除此還應(yīng)避免護(hù)理操作中造成導(dǎo)管污染。專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，定期更換覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間為:無菌紗布為2 d，專用貼膜可至7 d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)，治療時(shí)立即更換。如發(fā)現(xiàn)貼膜污染、卷曲或貼膜下有汗液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。據(jù)調(diào)查，肝素帽為一重要感染來源，應(yīng)徹底消毒并定期更換。護(hù)理人員接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，要求進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。

2.5 封管采用濃度為25～50U/mL的肝素鹽水15～20 mL脈沖式封管，封管液余0.3～0.5 mL時(shí)，分離注射器乳頭與連接保護(hù)器，保證管腔內(nèi)充滿封管液達(dá)到正壓封管的效果，以延長保留時(shí)間［3］。應(yīng)用肝素鈉封管應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)及有無過敏癥狀，而肝素的長期使用對(duì)凝血機(jī)制差的患者也有一定影響，因此應(yīng)注意復(fù)查血凝情況。

2.6 拔管注意事項(xiàng)導(dǎo)管拔出時(shí)輕輕緩慢拔除，用力要均勻，防止損傷血管壁，拔管后應(yīng)立即壓迫止血，無菌敷料覆蓋24～48 h，測(cè)量拔除導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷、斷裂、缺損。注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血。

3 小結(jié)

隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)的問題日益增多，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)的血路感染等。因此除了術(shù)前無菌操作，對(duì)置管的護(hù)理逐漸成為決定導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在。加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，加強(qiáng)觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管存在的護(hù)理問題，分析原因，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，以延長導(dǎo)管的使用時(shí)間，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)理人員的工作量。此外，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，開展健康教育也是延長置管時(shí)間的重要途徑。護(hù)理人員可根據(jù)患者及家屬文化背景、個(gè)體差異，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

［1］周艷東，覃美鳳.經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管與經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)在外科的應(yīng)用比較［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，10(1):40.

［2］顧志菊.危重患者中心靜脈置管的護(hù)理問題及對(duì)策［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(4):50.

［3］孟慶英.外周中心靜脈置管的護(hù)理25例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(2):46－47.

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1007－8991(2012)05－0130－01

(收稿 2012－04－15)