李學(xué)陽

河南開封市第一人民醫(yī)院骨科 開封 475000

手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的臨床分析

李學(xué)陽

河南開封市第一人民醫(yī)院骨科 開封 475000

目的 總結(jié)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的方法和效果。方法 對(duì)34例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者均行內(nèi)固定手術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 34例均順利完成手術(shù)，骨折愈合時(shí)間13～20周。優(yōu)21例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.17%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)積極手術(shù)內(nèi)固定處理，使踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。

踝關(guān)節(jié)骨折;下脛腓聯(lián)合分離;內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合分離，由于其不能保持正常的踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。2004－12—2011－12，我們對(duì)34例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者行內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組34例，男21例，女13例;年齡17～59歲。致傷原因:摔傷22例，交通事故12例。閉合性骨折10例，開放性骨折24例。所有病例均經(jīng)X線檢查及螺旋CT三維重建，依據(jù)Lauge－Hansen分類［1］:旋前外旋型12例，旋前外展型8例，旋后外旋型10例，旋后內(nèi)收型4例。

1.2 手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位患側(cè)臀部墊高，使患者的軀干和小腿處于內(nèi)旋位置，有利于手術(shù)中對(duì)腓骨進(jìn)行處理。上氣囊止血帶。采取內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，不進(jìn)行皮下分離，減少對(duì)骨膜的剝離，對(duì)隱靜脈及腓腸淺神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。探查后踝骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，應(yīng)用1～2枚細(xì)可吸收螺絲釘固定。將患足采取足背伸位，在下脛腓的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平2～3 cm處由后外向前內(nèi)20°～25°穿入1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，同時(shí)穿過三層皮質(zhì)，以固定外踝和下脛腓聯(lián)合。術(shù)中應(yīng)用X線檢查骨折復(fù)位滿意度及踝關(guān)節(jié)固定后的穩(wěn)定度，依據(jù)患者的骨量及合作情況來選擇是否進(jìn)行外固定保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染。抬高患肢，減輕水腫。術(shù)后24 h可進(jìn)行適度不負(fù)重踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3～4周可以非負(fù)重下踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～10周依據(jù)復(fù)查情況逐步進(jìn)行部分或完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組34例均順利完成手術(shù)，無血管神經(jīng)損傷，切口均Ι期愈合。住院時(shí)間14～23 d，平均17.2 d。經(jīng)復(fù)查骨折均Ι期愈合，骨折愈合時(shí)間13～20周，平均15.2周。本組病例均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，術(shù)后最初2～3個(gè)月有下肢、踝關(guān)節(jié)酸脹感，后逐漸緩解。根據(jù)Baird－Jackson［2］系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)21例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.17%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由外翻、內(nèi)翻或外旋間接暴力造成。受傷時(shí)足的位置和受暴力作用的大小、方向不同而形成不同類型骨折。依據(jù)Lauge－Hansen分型，將踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離分為旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型、旋后內(nèi)收型。

3.1 診斷主要依據(jù)X線片來進(jìn)行判斷。正常狀態(tài)下，踝關(guān)節(jié)前后位X線片檢查，可以見到脛骨切跡面與腓骨內(nèi)側(cè)壁之間產(chǎn)生的距離應(yīng)＜5 mm，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊應(yīng)≥10 mm。如果踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)上述關(guān)系發(fā)生異常改變，應(yīng)引起高度重視，考慮下脛腓聯(lián)合分離。

3.2 治療治療方式目前仍然存在爭(zhēng)議，我們認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證為［3］:(1)同時(shí)伴有脛距關(guān)節(jié)脫位、腓骨骨折、內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、下脛腓聯(lián)合分離者;(2)經(jīng)手術(shù)固定腓骨并修補(bǔ)三角韌帶后下脛腓聯(lián)合仍不能穩(wěn)定;(3)下脛腓經(jīng)聯(lián)合復(fù)位后仍不穩(wěn)定; (4)Maisonneuve骨折經(jīng)手術(shù)將內(nèi)踝和腓骨固定后下脛腓聯(lián)合仍不能保持穩(wěn)定。

3.3 踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)目的［4］使踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，通過可靠固定，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位后，在術(shù)中進(jìn)行固定時(shí)，應(yīng)使下脛腓韌帶能夠在正常張力下進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)將踝關(guān)節(jié)背屈保持在5°位置，術(shù)中由腓骨向脛骨，固定平面應(yīng)高于下脛腓聯(lián)合1～3 cm(更好的促進(jìn)下脛腓聯(lián)合恢復(fù)并維持正常狀態(tài)，避免出現(xiàn)固定部位的骨化［5］，造成對(duì)下脛腓聯(lián)合生理活動(dòng)的影響)，從外后向前內(nèi)呈20°～30°并平行于脛距關(guān)節(jié)面，橫穿螺釘固定3或4個(gè)皮質(zhì)層;對(duì)于螺釘固定的數(shù)量要根據(jù)創(chuàng)傷的病理特點(diǎn)及骨折的類型。

［1］孫鵬軍，張曉青，蘇秀君，等.三踝骨折的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志，2006，9(5):465－466.

［2］王鐵男，趙德偉，孫強(qiáng)，等.不同術(shù)式治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的療效［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(6):470.

［3］明文義，吳旭東，倪康峪，等.手術(shù)治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(5):575.

［4］王滿宜.足與踝骨折的幾個(gè)問題［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(5):401－403.

［5］梁慶威.踝部骨折的治療及距骨生物力學(xué)觀察［J］.中華骨科雜志，2008，518(5):290.

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1007－8991(2012)05－0082－01

(收稿 2012－03－12)