黃國(guó)威 魯培榮 宿茂偉

廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院普外科 廣州 510170

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治

黃國(guó)威 魯培榮 宿茂偉

廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院普外科 廣州 510170

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的并發(fā)癥及預(yù)防、處理措施。方法 回顧分析794例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床資料。結(jié)果 發(fā)生各類并發(fā)癥11例(1.38%)，其中腹腔內(nèi)出血2例，膽管損傷1例，膽漏2例，膽總管殘余結(jié)石2例，切口感染1例，皮下氣腫1例，胃腸道損傷2例。死亡1例，病死率0.13%。結(jié)論 膽管損傷、腹腔出血、膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要并發(fā)癥，遵守操作規(guī)范，及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹可預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);并發(fā)癥;預(yù)防和控制

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已在全國(guó)廣泛開(kāi)展。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)并發(fā)癥仍高于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)［1］。本院外科2002－01—2011－10共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)794例，發(fā)生各類并發(fā)癥11例(1.38%)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男311例，女483例;年齡22～87歲，平均70.6歲。其中慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石492例，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石155例，膽囊息肉147例。有腹部手術(shù)史41例，其中上腹手術(shù)6例。

1.2 手術(shù)方法使用美國(guó)史塞克腹腔鏡，采用氣管插管全麻，二氧化碳?xì)怏w氣腹，壓力維持在11～15 mmHg。常規(guī)四孔操作，分離Calot’s三角前后，鈦夾夾閉并切斷膽囊管、膽囊血管，順逆結(jié)合電鉤分離切除膽囊，膽囊經(jīng)劍突下切口取出。對(duì)粘連、水腫明顯或創(chuàng)面滲血者置管引流，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。

2 結(jié)果

全部患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間27～125 min，術(shù)中立即中轉(zhuǎn)剖腹19例，中轉(zhuǎn)率2.39%，其中因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例。術(shù)后共出現(xiàn)各類并發(fā)癥11例，出現(xiàn)率1.38%，其中腹腔內(nèi)出血2例，膽管損傷1例，膽漏2例，膽總管殘余結(jié)石2例，切口感染1例，皮下氣腫1例，胃腸道損傷2例。術(shù)后住院期間死亡病例1例，病死率0.13%，該患者于手術(shù)中損傷升結(jié)腸，立即中轉(zhuǎn)剖腹行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)腸瘺，術(shù)后40 d死于多臟器功能衰竭。

3 討論

國(guó)內(nèi)大宗病例統(tǒng)計(jì) LC總的并發(fā)癥發(fā)生率在0.82% ～1.0%［1］，本組患者中轉(zhuǎn)率 2.39%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.38%，均高于平均水平，可能與病例選擇有關(guān)。我院病例多數(shù)病程較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)發(fā)作，有的患者較長(zhǎng)時(shí)間服用消炎利膽中藥，其中急性或亞急性發(fā)作比例較高占19.5%(155/794)。

3.1 膽管損傷膽管損傷是LC嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生應(yīng)積極妥善處理。本組病例發(fā)生1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷，損傷部位為膽總管，立即中轉(zhuǎn)剖腹，行損傷部位修補(bǔ)，T管引流，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，無(wú)臨床癥狀。膽管損傷一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者造成災(zāi)難性的后果，所以，如何預(yù)防膽管損傷的發(fā)生是極為重要的。手術(shù)中體會(huì):(1)在手術(shù)中應(yīng)保持膽囊三角區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)，不能過(guò)度牽拉膽囊，以免造成肝總管、膽總管成角，術(shù)中容易誤將膽總管下段當(dāng)作膽囊管夾閉切斷。(2)明確膽囊壺腹的位置，緊靠著膽囊壺腹部分游離膽囊管，同時(shí)應(yīng)注意短膽囊管的存在，在辨明膽總管、膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)后再予夾閉切斷膽囊管。(3)不要隨便處理膽囊三角區(qū)的不明管道結(jié)構(gòu)。在解剖膽囊三角區(qū)內(nèi)的組織時(shí)，宜薄、少，切不可大塊切除。(4)在切斷膽囊管前一定要再次確認(rèn)膽囊管，在膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系辨明以后再予切斷膽囊管。(5)若膽囊三角區(qū)粘連水腫程度較重，解剖關(guān)系不明時(shí)，不可強(qiáng)行操作，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免造成嚴(yán)重后果。

3.2 術(shù)中、術(shù)后出血本組病例中，有9例因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，出血多發(fā)生在對(duì)膽囊動(dòng)脈及其分支處理不當(dāng)時(shí)、撕脫、鉗夾不全或未能仔細(xì)辨認(rèn)出血管，而直接電灼分離斷端出血。也有少數(shù)出血部位在膽囊床或肝包膜，多發(fā)生在分離膽囊時(shí)過(guò)于粗暴，撕裂肝包膜，損傷肝中靜脈的分支，造成大量出血［2］。其中有1例是體型偏瘦的患者，穿刺時(shí)過(guò)于急躁，未等到氣腹壓力達(dá)到15 mmHg，就行穿刺，造成髂動(dòng)脈損傷，不得不立即剖腹，請(qǐng)血管外科參與手術(shù)，修補(bǔ)損傷的髂動(dòng)脈。1例是肝圓韌帶中的血管損傷出血，因?yàn)檠芑乜s，腔鏡下難以止血，只好開(kāi)腹止血。術(shù)后腹腔內(nèi)出血2例，1例再次手術(shù)或腔鏡下止血，多為電凝止血處血痂脫落再次出血所致。1例出血量少，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血應(yīng)該注意:(1)臍下戳孔，可以在直視下逐層進(jìn)腹，進(jìn)腹后再置入Trocar，開(kāi)始?xì)飧埂Ｆ溆啻量?，穿刺時(shí)一定在直視下進(jìn)行，劍突下穿刺是應(yīng)注意從肝圓韌帶右側(cè)無(wú)血管區(qū)進(jìn)入。(2)處理膽囊動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意解剖變異如多支膽囊動(dòng)脈可能。手術(shù)中必須沿該動(dòng)脈向膽囊解剖分離，直至認(rèn)清其進(jìn)入膽囊壁確為膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后，才能將其用鈦夾鉗夾切斷。(3)剝離膽囊床時(shí)，盡量在漿膜下進(jìn)行，切忌深入肝實(shí)質(zhì)，牽拉膽囊時(shí)，用力適度，以免撕裂肝包膜，損傷肝中靜脈的分支。(4)膽囊剝離后，普遍電凝膽囊床，使毛細(xì)血管凝固閉合，可防止術(shù)后膽囊床出血發(fā)生。(5)術(shù)中在解剖操作時(shí)，一定要在視野清晰的情況下進(jìn)行，若血管直徑＜1 mm，可直接電凝止血，若直徑＞1 mm，可用鈦夾(可吸收夾)夾閉，有條件時(shí)可縫扎止血。術(shù)中一旦出現(xiàn)大量出血，術(shù)者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，用紗布?jí)浩茸〕鲅c(diǎn)，吸出積血，良好地暴露出血血管，及時(shí)施夾，嚴(yán)禁視野不清時(shí)盲目止血。對(duì)出血量大，不宜暴露出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)果斷開(kāi)腹手術(shù)止血。(6)對(duì)于術(shù)中操作出現(xiàn)問(wèn)題或止血不可靠的病例，應(yīng)放置腹腔引流，術(shù)后密切觀察生命體征和引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，若估計(jì)出血量少，可用在密切觀察下保守治療，若估計(jì)出血量較大，應(yīng)立即剖腹探查。

3.3 膽漏本組病例中膽漏2例，其中再手術(shù)1例，為早期病例，保守治療1例。LC術(shù)后膽漏是LC嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其原因主要是膽管損傷，其次是副肝管、迷走膽管漏，還有膽囊管增粗，鈦夾夾閉不全。因此，預(yù)防膽漏應(yīng)注意:(1)首先預(yù)防膽管損傷。(2)從膽囊床剝離膽囊時(shí)，應(yīng)注意迷走膽管，有時(shí)膽囊床上的迷走膽管極細(xì)，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在膽囊剝離后，在視野清晰的條件下，細(xì)密電凝，即可止血，又可以使迷走膽管閉塞，還可以使用醫(yī)用膠原蛋白封閉膽囊床創(chuàng)面。(3)對(duì)于膽囊炎癥水腫較為嚴(yán)重或剝離膽囊床時(shí)損傷肝實(shí)質(zhì)的病例，可以放置腹腔引流管。治療上，早期缺乏ERCP等有效檢查和治療手段，多以再手術(shù)為主，漏出量少于200 mL/d的病例，采用保守治療［3］。

3.4 膽總管殘余結(jié)石的防治LC術(shù)后膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率各家報(bào)道不一。本組病例中膽總管殘余結(jié)石2例，占總手術(shù)病人的0.25%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道［4］。由于彩超對(duì)于膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率受腸道其他因素干擾，肥胖，B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，因此，要降低LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生率，對(duì)于膽囊結(jié)石伴有發(fā)熱、B超提示膽總管擴(kuò)張、近期有黃疸病史、肝功能異常的患者應(yīng)采用增強(qiáng)CT、MRCP、ERCP等進(jìn)一步檢查。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石、膽囊管增粗、膽總管直徑超過(guò)正常的病例應(yīng)予術(shù)中膽管造影，以期及早發(fā)現(xiàn)并處理膽總管結(jié)石。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，在條件許可下盡量采用EST加取石等非手術(shù)方法治療，減少患者的創(chuàng)傷。

3.5 非手術(shù)區(qū)域損傷本組病例中胃腸道損傷2例，1例損傷十二指腸降部，立即剖腹，行損傷處修補(bǔ)，并置腹腔引流，術(shù)后3周拔管，隨訪12個(gè)月無(wú)癥狀。另1例，膽囊與網(wǎng)膜致密粘連，分解粘連時(shí)出血量大，止血后，強(qiáng)行分解粘連，并行膽囊大部切除，手術(shù)結(jié)束沖洗腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)糞便漏出，才明確是結(jié)腸肝區(qū)損傷，立即中轉(zhuǎn)剖腹，行損傷處全層加漿肌層修補(bǔ)，并放置引流，但是術(shù)后仍并發(fā)腸瘺，術(shù)后40余天患者死于多臟器功能衰竭。1例膈肌損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即中轉(zhuǎn)修補(bǔ);1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈。此種并發(fā)癥可以在非常偶然的情形下發(fā)生，具有一定的隱蔽性，除非特別注意往往被忽視，可發(fā)生嚴(yán)重的后果。手術(shù)中應(yīng)引起足夠重視，所有操作應(yīng)在直視下進(jìn)行。遵守操作規(guī)范，解剖細(xì)致輕柔，切忌蠻橫粗暴，發(fā)生困難及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹，養(yǎng)成術(shù)畢前再次腹腔探查的習(xí)慣，雖然只有幾分鐘時(shí)間，但很可能會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

其他并發(fā)癥還有很多，其中包括切口感染、皮下氣腫和穿刺孔疝等切口并發(fā)癥，多數(shù)經(jīng)過(guò)保守治療可以痊愈。筆者體會(huì)到腹腔鏡手術(shù)中遵守操作規(guī)范，及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹可預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］劉國(guó)禮.我國(guó)腹腔鏡外科的現(xiàn)狀－156 820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告［J］.中華普通外科雜志，2001，16(9):562－564.

［2］沈柏用，李宏為，陳曼，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝中靜脈分支損傷的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華外科雜志，2002，40(1):34－ 36.

［3］楊波，麻樹(shù)人，周文平，等.膽道術(shù)后膽漏的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(4):296－297.

［4］張吉祥，陳訓(xùn)如，羅丁，等.單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的中轉(zhuǎn)原因及主要并發(fā)癥［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(1):17－20.

Prevention and treatment of the laparoscopic cholecystectomy complications

Huang Guowei，Lu Peirong，Su Maowei.Department of General Surgery，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510170，China

ObjectiveTo probe the prevention and management of complications resulting from laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods Retrospective study was performed on 794patients treated with LC in our hospital.ResultsThe complication rate was 1.38%(11 cases).The operative complications included abdominal cavity internal bleeding(2 cases)，bile ducts injury(1 cases)，bile leakage(2cases)，retained common bile duct stones(2cases)，operative wound infection(1cases)，subcutaneous emphysema(2 cases).The death rate 0.124%(1 cases).ConclusionThe major complications of LC included abdominal cavity internal bleeding，bile ducts injury and bile leakage.With the routine procedure and conversion to open surgery at appropriate time，LC can be performed more safely.

Laparoscopic cholecystectomy;Intraoperative complications;Prevention and management

R657.4

A

1007－8991(2012)05－0004－03

(收稿 2012－02－26)