程艷姚麗

鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠價值探討

程艷姚麗

鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制、早期診斷以及最佳的治療方法。方法 回顧分析15例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床資料，包括發(fā)病年齡、孕產(chǎn)次、發(fā)病至剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時間、首發(fā)癥狀、輔助檢查、治療方法。結(jié)果 13例CSP患者均在宮腹腔鏡手術(shù)治療下痊愈，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠易誤診，應結(jié)合婦科檢查及輔助檢查早期診斷;個體化治療及宮、腹腔鏡聯(lián)合治療可獲得滿意療效。

妊娠并發(fā)癥;宮腔鏡;腹腔鏡;剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cresarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一個遠期并發(fā)癥，近年來，發(fā)病率有升高趨勢，發(fā)病率為1∶1 800～1∶2 216，其發(fā)病率升高的原因之一是近年全球性剖宮產(chǎn)率升高以及超聲檢查和臨床診斷水平的提高［1－2］。子宮下段切口瘢痕部妊娠的位置相當于子宮峽部，嚴格說是一種異位妊娠。如果不能得到正確的處理和早期的診斷，就會發(fā)生大出血和子宮破裂現(xiàn)象，臨床上較為罕見，但后果嚴重。現(xiàn)將我院2005－06—2010－03，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合治療的15例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進行回顧分析，以探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料15例女性患者，平均年齡33歲(27～41歲)。剖宮產(chǎn)術(shù)后距切口妊娠時間:1～8 a。停經(jīng)1.5～3個月。血清人絨毛膜促性腺激素(β－HCG):326.5～165 823.5 mIU/mL。

1.2 臨床癥狀3例為停經(jīng)2月余持續(xù)陰道少量流血就診;2例為停經(jīng)50余天，在外院及我院行人流術(shù)時陰道出血多，曾行宮腔填塞紗布、促宮縮等治療，術(shù)后持續(xù)陰道少量流血;另10例患者為停經(jīng)1月余要求終止妊娠，經(jīng)彩超檢查提示子宮前壁下段近切口處見血供豐富團塊。

1.3 治療方法8例患者在腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡下了解胚胎著床部位后行清宮術(shù);5例患者先行MTX治療(75 mg單次注射)后在宮腹腔鏡監(jiān)視下清宮;2例為宮腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)包塊大，周邊血供豐富，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病灶楔形切除;

2 結(jié)果

2.1 療效觀察10例宮腹腔鏡聯(lián)合下行清宮術(shù)者，其中9例清宮順利，術(shù)中見瘢痕部位有典型絨毛組織，并送病理檢查證實;其中1例清宮后仍殘留部分組織，后在腹腔鏡下局部注射MTX，1周后復查血β－HCG均明顯下降，而后行清宮術(shù)，術(shù)中出血20～120 mL;5例MTX先行化療后，在宮腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，手術(shù)均成功;所有患者術(shù)后監(jiān)測血、尿β－HCG正常，彩超檢查子宮、附件無異常。所有15例患者全部治愈，月經(jīng)恢復正常。病理檢查結(jié)果均回示:瘢痕部位絨毛、蛻膜或胎盤組織，有變性、壞死。

2.2 宮腹腔鏡聯(lián)合治療并發(fā)癥及不良反應4例出現(xiàn)不同程度下腹痛，間歇性或持續(xù)性，經(jīng)術(shù)后給予預防感染等治療，上述癥狀于1周內(nèi)緩解;2例術(shù)中出血較多，量約達120 mL，于1 h后明顯緩解，經(jīng)查血細胞分析未發(fā)現(xiàn)貧血情況。3例出現(xiàn)月經(jīng)量不同程度減少。

3 討論

自1978年Larsen和Solomon報道了第1例CSP以來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，目前大家比較認同的機制為:瘢痕部位孕卵種植是通過子宮內(nèi)膜和瘢痕部位的微管通道(缺失部位)侵犯了子宮肌層，且剖宮術(shù)后，子宮內(nèi)膜修復不完全，切口沒有很好的愈合，引超瘢痕裂開，切口瘢痕組織的薄弱讓胚胎在此著床［3－4］。Vial［2］研究發(fā)現(xiàn)CSP存在兩種形式:一種是種植在瘢痕部位，但向峽部或?qū)m腔生長，這種CSP可以得到活的新生兒，但有大出血的威脅。另一種是深深種植在瘢痕部位并向膀胱和腹腔生長，這種形式易致孕早期子宮破裂。

CSP的診斷目前主要依賴于超聲檢查，其標準為:(1)宮內(nèi)無妊娠囊。(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊。(3)妊娠囊生長在子宮峽部前壁。(4)妊娠囊與膀胱之間肌壁菲?。?］。而超聲檢查的靈敏度約為80%，因此CSP往往被誤診為先兆流產(chǎn)。

對CSP的治療目前尚無統(tǒng)一標準。主要分為藥物治療和手術(shù)治療，其主要目的為殺死胚胎，取出妊娠囊，控制與避免大出血，最大可能的保留患者的生育能力。藥物治療使用的藥物為MTX、5－FU等一些殺死胚胎的藥物，但其過程中仍有可能發(fā)生不可預測的大出血，且病程長，藥物不良反應明顯，患者依從性差。

傳統(tǒng)的刮宮術(shù)易導致子宮穿孔、大出血。本組15例中，2例于外院及本院因盲目清宮出現(xiàn)大出血，術(shù)后經(jīng)檢查，瘢痕部位仍有絨毛組織殘留。

宮腹腔鏡聯(lián)合治療有以下的優(yōu)越性:宮腔鏡下可以直觀清楚地發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，腹腔鏡監(jiān)視下行清宮為直視下操作，一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂或大出血可以及時發(fā)現(xiàn)并處理。若腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)病灶向膀胱和腹腔生長，則在腹腔鏡下直接去除病灶。若發(fā)現(xiàn)子宮已破裂，則直接開腹。本研究中，也發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)中難以將病灶完全清除，遂在腹腔鏡指引下于病灶處注射MTX，術(shù)后患者恢復順利。宮腹腔鏡聯(lián)合治療CSP基本可以徹底清除病灶，且術(shù)后具有手術(shù)創(chuàng)傷小，腹部切口美觀，患者住院時間短，依從性好等特點

總之，由于剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP已不是罕見病例，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。尤其是有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時應高度警惕CSP發(fā)生。本研究成功用宮腹腔鏡聯(lián)合的方法治療CSP 13例，且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，可以有效保留患者的生育功能，為CSP提供了新的治療思路，值得臨床廣泛開展。當然，宮腹腔鏡聯(lián)合治療CSP是否應做為臨床首選，仍需擴大樣本量進一步分析總結(jié)。在臨床工作中，我們應當綜合考慮患者的年齡、有無生育要求、胚胎活力、包塊大小與位置等因素，為每位患者制定個性化的治療方案。

［1］Rotas MA，Habeman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107:1 373－1 381.

［2］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar ultrasound［J］.Obstet Gynecol，2000，16:592－593.

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［5］韓肖燕，向陽，馮風芝，等.腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠4例臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25:239－240.

Combined hysteroscopy and laparoscopy treatment of cesarean scar pregnancy

Cheng Yan，Yao Li.Department of Obstetrics and Gynecology，the Zheng zhou people’s Hospital，Zhengzhou 450014，China

Ceasrean section;Cesarean section pregnancy;Hysteroscopy;Laparoscopy.

R714.253

A

1007－8991(2012)05－0017－02

【Obstract】Objective To study the pathogenesis，early diagnosis and best treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Clinical data about 15 CSP patients admitted to our hospital from June 2005 to March 2010，including age，pregnancies and deliveries，interval between disease onset and cesarean，initial symptoms，auxiliary examination findings，and therapies，were retrospectively analyzed.ResultsThe 13 cases were performed successfully by hysteroscopy with serious complications.ConclusionHsteroscopy combined with and laparoscopy to cure CSP has the advantages of safety，efficacy，short hospital stay and low cost.