周國林

江蘇鹽城市鹽都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 鹽城 224021

經(jīng)腹直腸前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的預(yù)防和處理(附4例報告)

周國林

江蘇鹽城市鹽都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 鹽城 224021

目的 探討經(jīng)腹直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))后吻合口瘺發(fā)生的原因和預(yù)防處理辦法。方法 回顧分析31例直腸癌按照TME原則及雙吻合器法行直腸前切除術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因，并提出相應(yīng)的預(yù)防和處理辦法。結(jié)果 本組中共4例發(fā)生臨床吻合口瘺，其中上段(≥8 cm)1例，下段(＜8 cm)3例，分別發(fā)生在術(shù)后3～10 d，其中3例經(jīng)禁食水，營養(yǎng)支持，于2周內(nèi)痊愈出院，1例經(jīng)保守治療2周后仍持續(xù)有發(fā)熱中毒癥狀，引流管引流量持續(xù)100 mL以上，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)后3周內(nèi)痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論 超低位吻合發(fā)生吻合口瘺的幾率最高，要采取有效措施，盡可能的預(yù)防和減少吻合口瘺的發(fā)生率;而術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和采取有效的處理措施，多數(shù)的吻合口瘺可通過保守治療而痊愈。

直腸癌;直腸前切除術(shù);吻合口瘺;TME

2006－07—2011－06，我院對31例直腸癌患者按照TME原則及雙吻合器法行經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。根據(jù)腫瘤距離肛緣的距離即≥81 cm和下段＜8cm將其分成2組，進行對比分析和研究術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因、預(yù)防和處理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例共31例，男26例，女5例;平均年齡(58±17)歲。直腸上段(≥8 cm)14例，下段(＜8 cm)17例，術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡證實為直腸癌。術(shù)后Duke’s分期:A期7例，B期17例，C期7例。

1.2 方法手術(shù)均按照TME原則進行直腸癌低位前切除術(shù)。切除范圍遠端距腫瘤2～3 cm，近端距腫瘤10～15 cm。直視下銳性游離，選用國產(chǎn)6 m直線縫合器距腫瘤2～3 cm關(guān)閉直腸遠端，切除標本送冰凍病理。病理檢查兩斷端切緣陰性后，再根據(jù)病人腸管口徑選擇國產(chǎn)2.9 cm或3.2 cm胃腸吻合器行結(jié)－直腸端－端吻合。檢查吻合完整良好，吻合口無張力，血運佳創(chuàng)面無活動性出血，溫鹽水500 mL加5－Fu 0.5 g局部沖洗，關(guān)閉盆腔腹膜，分別于骶前(即盆腔腹膜外側(cè)吻合口旁)和盆腔(盆腔腹膜內(nèi)側(cè))分別留置28號硅膠引流管1枚，自側(cè)腹壁另戳口引出固定，關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)抗炎，腸外營養(yǎng)支持治療，留置胃管5～7 d，胃腸功能恢復良好后拔出進全流質(zhì)飲食3 d后進半流質(zhì)飲食，監(jiān)測并維持患者ALB＞28 g。根據(jù)引流液的性狀和量以及是否有吻合口瘺發(fā)生而決定拔管時間，一般盆腔引流管留置不超過72 h，骶前引流管放置7～10 d拔管。

2 結(jié)果

本組31例患者中共4例發(fā)生臨床吻合口瘺(12.9%)。其中上段(≥8 cm)1例，下段(＜8 cm)3例，超低位2例(≤5 cm)。分別發(fā)生在術(shù)后的3～10 d，其中3例經(jīng)禁食水或全流質(zhì)飲食，腸外營養(yǎng)支持保持引流管的通暢，每日以甲硝唑沖洗，引流量逐漸減少而逐漸退管直至拔管，均于2周內(nèi)痊愈出院。另1例經(jīng)上述保守治療2周后仍持續(xù)有腹痛、發(fā)熱、中毒癥狀，引流管引流量持續(xù)100 mL以上，而行橫結(jié)腸造瘺術(shù)后3周內(nèi)痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

直腸癌經(jīng)腹直腸前切除術(shù)后吻合口瘺是嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命安全。Heald［1］報道吻合口距肛緣7.5 cm以下吻合口瘺的發(fā)生率可達19.4%。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步和雙吻合器的臨床應(yīng)用，大大提高了低位直腸癌的保肛率，也降低了吻合口瘺的發(fā)生率。

3.1 吻合口瘺的診斷依據(jù)(1)排除其他感染原因所引起的全身中毒癥狀。(2)腹痛，肛門墜脹感，偶有膿血便。(3)肛門指診可觸及瘺口。(4)引流管引出黃色渾濁液體或混有糞渣樣液體。

3.2 吻合口瘺發(fā)生的原因常常由多種原因所造成:(1)吻合口血液供應(yīng)不良，包括吻合口兩端腸管的裸區(qū)過長，及吻合口張力過大等。(2)腸道準備欠佳導致吻合口局部感染。(3)縫合和吻合技術(shù)欠佳。(4)全身狀態(tài)差如高齡、貧血、低蛋白血癥和糖尿病等［2］。(5)發(fā)現(xiàn)下段吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于上段組。(6)手術(shù)操作粗暴、骨盆狹小、下段低位操作術(shù)野顯露不清、吻合口位置過低等導致吻合不全、腸壁漿肌層或全層的損傷或破損，導致低位直腸前切除術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率高于高位組。

3.3 吻合口瘺的預(yù)防(1)在術(shù)前充分糾正患者的全身營養(yǎng)狀態(tài)，控制血糖。(2)術(shù)前良好的腸道準備和預(yù)防性應(yīng)用抗生素以減少術(shù)后感染的發(fā)生率。目前我院術(shù)前腸道準備均應(yīng)用術(shù)前1 d禁食水，口服腸道抑菌藥物和復方聚乙二醇電解質(zhì)散做全腸道準備，從而減少了以往清潔灌腸造成的直腸下段黏膜損傷和外源性致病菌的侵入。(3)保證吻合口良好的血液供應(yīng)，勿過多的分離腸系膜和保證吻合口無張力。(4)加強縫合和吻合技術(shù)。在應(yīng)用雙吻合器時要注意選擇合適的吻合器型號，并注意吻合后查看上下切緣的完整性。(5)提高手術(shù)操作技術(shù)，避免粗暴操作，要在直視下操作，避免吻合口遠端直腸壁的損傷尤為重要。目前腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)野更加清晰，極大避免了手術(shù)中副損傷的發(fā)生。(6)掌握好低位前切除術(shù)的手術(shù)指征，不要盲目行低位或超低位前切除術(shù)。因為這樣不但會增加吻合口瘺的發(fā)生率，而且超低位吻合易造成癌細胞的殘留增加復發(fā)的幾率。另外，吻合口位置過低尤其在齒狀線附近時，術(shù)后患者肛門疼痛、便頻、排便不受控制等并發(fā)癥明顯增加。本組中有1例患者術(shù)后痛苦不堪，6個月后復發(fā)，再次進行了Miles術(shù)。我們認為吻合口至少應(yīng)該在齒狀線上方1 cm。(7)良好的腹腔引流對降低吻合口附近積液和感染的發(fā)生率有很大好處，可有效減少吻合口瘺的發(fā)生。雖然有報道［3］，放置預(yù)防性腹腔引流管無益，會增加腹腔內(nèi)感染的機會。但筆者認為短期內(nèi)腹腔內(nèi)引流管的放置不會增加腹腔內(nèi)感染的機會，尤其放置時間在2周以內(nèi)者。我院近10余年來未發(fā)現(xiàn)有因放置引流管而造成腹腔內(nèi)逆行性感染的病例。而合適引流管的放置對臨床吻合口瘺的處理又起到了至關(guān)重要的作用。

大多數(shù)吻合口瘺都可以通過禁食，營養(yǎng)支持和保持引流管的通暢和進行局部沖洗而治愈。如瘺口過大通過保守治療1周無明顯變化，或者早期即合并有腹膜炎體征和全身中毒癥狀者應(yīng)盡早行結(jié)腸造瘺術(shù)，可有效降低吻合口瘺的病死率。

［1］顧晉，杜長征.直腸癌主系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治［J］.中國實用外科雜志，2007，27(6):496－497.

［2］武正炎，莫善競.吻合口瘺－普通外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:314－316.

［3］徐惠綿.低位直腸癌保肛手術(shù)并發(fā)癥的防治與對策［J］.中國實用外科志，2005，25(3):142.

R735.3+7

A

1007－8991(2012)05－0028－02

(收稿 2012－03－20)