王 計(jì)，于紅剛

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北武漢430060;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

Barrett食管(Barrett＇s esophgagus，BE)是食管下段的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，重度不典型增生時(shí)可進(jìn)展為食管腺癌［1］。BE的治療一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)，然而，無論是抑酸治療還是外科抗返流折疊術(shù)都只能改善或控制酸返流相應(yīng)臨床表現(xiàn)，而難以逆轉(zhuǎn)化生的柱狀上皮，因此臨床上一直在探尋治療BE的更有效的方法。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的消化道疾病已經(jīng)能夠通過內(nèi)鏡技術(shù)得以徹底治愈，其中內(nèi)鏡下治療BE因其療效顯著，操作簡便、損傷小、安全性高而越來越被臨床醫(yī)師接受，其治療的核心是消除化生的上皮，防止癌變［2］。氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)是一種新型的非接觸性凝固方法，經(jīng)離子化氬氣傳送高頻能量至靶組織，使組織表層凝固，從而起到破壞有關(guān)組織和止血等治療作用，它能有效消除BE黏膜并能誘導(dǎo)鱗狀上皮再生。BE的內(nèi)鏡下形態(tài)分為:全周、島型及舌型，以后兩者為主［3］?，F(xiàn)將我院2011年1月至2012年2月期間72例島型及舌型BE患者經(jīng)內(nèi)鏡下2%盧戈氏液染色后，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療的安全性和療效進(jìn)行分析、隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例患者中男42例，女30例，男∶女之比為1.4∶1，年齡27～68歲，平均46.5歲。臨床表現(xiàn)為反酸28例(38.9%)，燒心16例(22.2%)，胸骨后疼痛8例(11.1%)，上腹部不適32例(44.5%)，咽部異物感10例(13.9%)。并發(fā)食管炎21例(29.2%)，食管裂孔疝9例(12.5%)。內(nèi)鏡分型［4～6］:島型 61 例(84.7%)，舌型 7 例(9.7%)，島型與舌型混合存在4例(5.6%)。病理分型:胃底型31例(43.0%)，賁門型12例(16.7%)，特殊腸化生型29例(40.3%)。有以下任意一條患者不能入選:①嚴(yán)重食管炎、食管狹窄、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或食管癌。②心、肝、肺、腎、腦等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能配合完成內(nèi)鏡檢查者。③嚴(yán)重凝血功能異常。術(shù)前均向所有患者說明操作的目的，簽署知情同意書和APC治療同意書，并自愿同意定期內(nèi)鏡及病理隨訪監(jiān)測。

1.2 設(shè)備與材料

日本富士能公司電子胃鏡(EG－99WR)、濟(jì)南玉華公司氬離子凝固器(AG－9800型)，功率40～60W，氬氣流量2L/min。APC治療導(dǎo)管直徑2.3mm，長度2.2m。埃索美拉唑腸溶片 20mg/片(阿斯利康制藥有限公司)。

1.3 治療方法

每例患者在治療前一天完成血常規(guī)、凝血功能及心電圖常規(guī)檢查。術(shù)前30min分別肌注山莨菪堿和地西泮各10mg，以減輕患者的緊張情緒和抑制胃食管蠕動(dòng)。治療過程中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度。在內(nèi)鏡直視下，進(jìn)鏡觀察齒狀線上方的BE病灶，予以2%盧戈氏染色，2～3min后予以0.9%氯化鈉100ml沖洗，觀察食管不著色黏膜位置、形狀及范圍。再經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端1cm，定位于需要治療的黏膜上方0.5～1.0cm處，以每次1～3s的時(shí)間施以氬離子凝固治療。氬離子治療時(shí)間視病灶大小、數(shù)目等情況而定，一般以內(nèi)鏡下病灶表面出現(xiàn)泛白、泛黃樣改變?yōu)橹?。術(shù)畢取出氬離子凝固導(dǎo)管，觀察病灶治療是否徹底，有無遺漏病灶，病灶周邊黏膜下是否出現(xiàn)氣腫，有無出血等。若病灶治療不徹底或有遺漏病灶，即按上述治療方法重新治療。退鏡至賁門口時(shí)盡量抽吸氣體，以免出現(xiàn)腹脹等不適。

1.4 術(shù)后觀察及處理

術(shù)后當(dāng)日臥床休息并禁食，次日進(jìn)食偏冷流質(zhì)2～3d，于1周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常飲食，避免重體力勞動(dòng)或體育鍛煉7d。在整個(gè)APC治療期間，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)埃索美拉唑腸溶片20mg 2次/d，并同時(shí)服用黏膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂片1000mg，4次/d;治療8周后，PPI劑量可減少到20mg，繼續(xù)維持治療24周。

1.5 隨訪

所有患者在完成APC治療后，于第3、6個(gè)月內(nèi)鏡檢查，每次檢查參照治療前內(nèi)鏡描寫記錄，在新生的鱗狀上皮部位進(jìn)行多次四像限取組織標(biāo)本，內(nèi)鏡隨訪均由同一APC治療醫(yī)師操作。BE的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為特殊腸化的柱狀上皮存在，所有的活組織切片檢查由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者經(jīng)APC治療均能完全消除Barrett上皮。治療次數(shù)共79次，平均燒灼次數(shù)1.1次/例。其中65例(90.3%)患者經(jīng)1次APC治療即獲得BE完全消除，7例(9.7%)患者經(jīng)2次APC治療獲得BE完全消除。此7例患者部分因術(shù)后自行停用質(zhì)子泵抑制劑或因BE上皮多處分布或舌型上移黏膜面積廣，已燒灼的病灶影響了對(duì)未治療病灶的判斷，故進(jìn)行2次治療。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

11例治療期間有輕度并發(fā)癥，其中9例為輕微胸骨后不適，2例治療后出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)抑酸劑和黏膜保護(hù)劑治療后癥狀緩解。本組研究病例治療期間無嚴(yán)重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪情況

72例患者中65例進(jìn)行了隨訪，其中60例完成2次隨訪，5例完成1次隨訪。其中有7例復(fù)發(fā)，分別為第3個(gè)月復(fù)發(fā)2例，第6個(gè)月復(fù)發(fā)5例;3例復(fù)發(fā)病例為舌型，4例復(fù)發(fā)病例為島型(多發(fā))。72例患者在治療后均堅(jiān)持服用埃索美拉唑20mg，2次/d，服用8周，其中7例2個(gè)月后失訪;3例服藥8周后自行停藥，6個(gè)月后復(fù)發(fā);62例按規(guī)定服藥，其中2例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，2例6個(gè)月后復(fù)發(fā)。7例復(fù)發(fā)病例均進(jìn)行了第2次治療。

3 討論

Barrett食管是一種公認(rèn)的癌前病變，它的癌變要經(jīng)過特殊腸上皮化生—輕度異性增生—重度異性增生—原位癌—浸潤性癌這一系列進(jìn)展過程［4］。在Barrett食管進(jìn)展為食管腺癌的過程中，腸上皮化生是發(fā)生食管腺癌的重要原因，因此，通過各種積極治療，使化生的柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，對(duì)阻止食管腺癌的發(fā)生是有十分重要意義的。

近年來已有多種內(nèi)鏡治療法已被廣泛應(yīng)用于臨床，并且有臨床研究［5～7］證實(shí)這些治療方法能消除BE上皮且誘導(dǎo)食管鱗狀上皮再生，而APC則是目前被認(rèn)為能夠有效消除BE黏膜常用的內(nèi)鏡治療方法之一。APC是一種新型的可控制的非接觸性凝固技術(shù)，可將高頻電能通過電離的氬氣傳送至靶組織表面，使其表面發(fā)生凝固、變性、脫落，而最終形成新生的鱗狀上皮細(xì)胞取代腸上皮化生的BE上皮。由于氬氣流是散發(fā)的，可自動(dòng)導(dǎo)向需要治療的組織表面，進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每一個(gè)角落;其次，由于組織一旦干燥便失去導(dǎo)電性，離子流就無法向更深組織進(jìn)展，故凝固作用僅限制在表層組織，不易出現(xiàn)穿孔，并因?yàn)榉侵苯咏佑|，故不易出現(xiàn)粘連，操作簡便、安全。

本組72例BE患者經(jīng)APC治療后，其中65例(90.3%)患者經(jīng)1次APC治療即獲得BE完全消除，7例(9.7%)患者經(jīng)2次APC治療獲得BE完全消除。隨訪第3個(gè)月復(fù)查時(shí)復(fù)發(fā)2例，第6個(gè)月復(fù)查時(shí)復(fù)發(fā)5例;7例復(fù)發(fā)患者中，3例為舌型，4例為島型(多發(fā))。此7例患者因BE上皮多處分布或舌型上移黏膜面積較大，已經(jīng)進(jìn)行燒灼的病灶影響了對(duì)沒有進(jìn)行治療病灶的判斷，由此進(jìn)行2次治療。有國外學(xué)者的研究［8］報(bào)道發(fā)現(xiàn)APC治療后存在一定比率的復(fù)發(fā)和殘留，認(rèn)為可能與APC使用技術(shù)和能量，以及PPI的選用和BE的長度有關(guān)。BE黏膜APC凝固徹底是提高根治率的重要因素，我們?cè)诰唧w治療中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于BE黏膜面積廣泛的患者應(yīng)適當(dāng)提高治療功率，并延長凝固時(shí)間，可提高消融成功率，有效減少BE的復(fù)發(fā)。本組研究采用40～60W功率，僅11例治療期間有輕度并發(fā)癥，其中9例為輕微胸骨后不適，2例治療后出現(xiàn)輕度吞咽困難。我們認(rèn)為胸骨后疼痛或燒灼感可能由黏膜下神經(jīng)叢受電流刺激或凝固面受反流胃酸影響所致，經(jīng)抑酸劑和黏膜保護(hù)劑治療后癥狀緩解;吞咽困難可能與創(chuàng)面局部水腫或治療過程中產(chǎn)生黏膜下氣腫;腹部脹痛則與治療中大量注入氮?dú)庖鹣烂洑庥嘘P(guān)，在治療操作中，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)多次吸引氣體，從而減輕消化道脹氣，可以緩解患者的不適癥狀。本研究結(jié)果表明，APC能有效消除BE黏膜，使化生的柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，但有一定比例殘存和復(fù)發(fā)，可能出現(xiàn)較輕的并發(fā)癥。

Barrett食管的發(fā)生與食管下段異常酸暴露有關(guān)，有研究［9］顯示食管干細(xì)胞具有不同的分化能力，在正常低酸環(huán)境下分化為鱗狀上皮細(xì)胞，而在酸性反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的情況下可轉(zhuǎn)為化生的柱狀上皮細(xì)胞，因此，酸是誘導(dǎo)鱗狀上皮化生為柱狀上皮的最主要因素?；谶@一理論，本研究對(duì)所有患者經(jīng)APC治療后均給予埃索美拉唑治療，為損毀黏膜上皮創(chuàng)造低酸或無酸的環(huán)境，有利于食管鱗狀上皮再生，并且避免再生的鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為柱狀上皮。本組研究采用APC治療后給予埃索美拉唑20mg，口服2次/d，治療8周，改為維持劑量20mg，1次/d，共計(jì)24周。復(fù)發(fā)的7例中，3例服埃索美拉唑8周后自行停藥，3個(gè)月后復(fù)發(fā)，其原因可能與未堅(jiān)持服用PPI有關(guān)。因此，APC治療后服用抑酸劑是非常有必要的，長期的術(shù)后抑酸治療有可能降低BE的復(fù)發(fā)率，但其劑量大小、服藥時(shí)間以及是否可以明顯降低BE發(fā)生重度異型增生的危險(xiǎn)，有待進(jìn)一步長期隨訪研究證實(shí)［10，11］。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)加短程PPI抑酸治療島型及舌型BE療程短、并發(fā)癥少，短期療效顯著。由于我們隨訪研究時(shí)間還較短，對(duì)于其長期療效，還需要繼續(xù)的隨訪監(jiān)測。

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