樂(lè)桂芳

(陽(yáng)新縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北陽(yáng)新435200)

2010年5月至2012年6月我院收治經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者共125例，從中篩選出典型并發(fā)癥者18例，我們對(duì)此18例患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

18患者中男8例，女10例;年齡21～74歲，平均36.2±2.3歲;輸尿管結(jié)石位于左側(cè)12例，右側(cè)5例，雙側(cè)1例;上段3例，中段6例，下段9例。結(jié)石大小0.7～1.9cm。16例有輕到中度腎盂積水。

2 結(jié)果

術(shù)中并發(fā)癥:結(jié)石位移2例;結(jié)石殘留4例;輸尿管穿孔2例;1例輸尿管黏膜撕脫，轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥:腎絞痛1例;膀胱痙攣2例;大出血1例;感染5例，1例結(jié)石殘留并術(shù)后感染，1例輸尿管穿孔并術(shù)后感染，其余3例為單純術(shù)后感染。患者住院5～15d后痊愈出院。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理

3.1.1 結(jié)石位移的護(hù)理

多見于輸尿管上段結(jié)石，本組2例均為輸尿管上段結(jié)石位移至腎盂。1例將輸尿管鏡上行至腎盂且成功碎石，另1例留置“D-J”管后改行 ESWL治療，成功補(bǔ)救。在手術(shù)操作過(guò)程中導(dǎo)絲插入過(guò)深、灌注壓過(guò)高、結(jié)石大小、鈥激光碎石過(guò)程中光纖操作不當(dāng)均可導(dǎo)致結(jié)石移位率?？煞胖肈-J管進(jìn)行臨床護(hù)理后，再待機(jī)處理。

3.1.2 結(jié)石殘留的護(hù)理

本組4例結(jié)石殘留，2例于輸尿管內(nèi)留置D-J管后行ESWL治療;2例再次行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，均成功補(bǔ)救?？赡茉蚴?①結(jié)石表面光滑或沖水壓力過(guò)大，位置發(fā)生改變使結(jié)石進(jìn)入腎盂;②結(jié)石直徑大于1.5 cm，鈥激光碎石術(shù)后碎石殘留仍較大。因此，對(duì)于殘留結(jié)石的護(hù)理，于輸尿管內(nèi)留置D-J管進(jìn)行臨床護(hù)理后，再行ESWL治療;若ESWL療效不佳，可行二次輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

3.1.3 尿管穿孔的護(hù)理

本組輸尿管穿孔2例，其中1例穿孔并術(shù)后感染，發(fā)生原因多為操作不熟練或暴力操作所致。發(fā)生穿孔后，立即停止手術(shù)，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好向家屬及患者的解釋及安撫工作，多數(shù)患者可采取保守治療，包括留置D-J管和導(dǎo)尿管使尿液充分引流，保持引流通暢，避免膀胱的壓力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染。臨床護(hù)理應(yīng)著重觀察腰部是否有疼痛、壓痛及局部隆起等不適;鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，腹脹、腹痛明顯者應(yīng)暫禁食，癥狀緩解后再逐漸進(jìn)食，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)。

3.1.4 輸尿管黏膜撕脫的護(hù)理

輸尿管黏膜撕脫主要是由于強(qiáng)行進(jìn)鏡及退鏡將輸尿管黏膜牽拉撕脫。本研究輸尿管黏膜撕脫1例，因難以退鏡，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。臨床護(hù)理措施:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)碎石氣壓，注意觀察灌注瓶中液體容量，并根據(jù)要求隨時(shí)調(diào)節(jié)流量，注意灌注液壓力不可太大，否則會(huì)導(dǎo)致黏膜水腫更明顯，尋找管口更加困難;退鏡時(shí)操作謹(jǐn)慎，在留置導(dǎo)絲基礎(chǔ)上退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體，若確實(shí)難以拔出應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 腎絞痛

可能的原因是較高的灌注壓造成腎實(shí)質(zhì)返流，引起腎包膜的張力增高，或殘留結(jié)石、血凝塊，留置D-J管等刺激輸尿管痙攣均可引起術(shù)后腎絞痛。根據(jù)KUB或B超檢查了解是否有結(jié)石、血凝塊殘留或D-J管位置不當(dāng)?shù)那闆r;觀察患者顏面是否浮腫，尿量、色、異樣沉渣，D-J管是否滑脫、插入過(guò)深或結(jié)石血凝塊殘留阻塞等情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或調(diào)整D-J管位置。

3.2.2 膀胱痙攣

主要是由于D-J管位置不當(dāng)或移動(dòng)，膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置過(guò)長(zhǎng)刺激三角區(qū)或后尿道所致。臨床護(hù)理應(yīng)主要觀察患者是否有陣發(fā)性下腹部脹痛不適、頻發(fā)尿意、尿管周圍漏尿等，若出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)考慮膀胱痙攣。對(duì)于輕度膀胱痙攣，鼓勵(lì)患者自行調(diào)整體位，囑咐家屬于膀胱區(qū)熱敷，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者報(bào)告醫(yī)生，給予解痙治療，必要時(shí)可通過(guò)膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或?qū)⑶蚰夷蚬芮蚰覂?nèi)注水減至5～8ml;對(duì)于嚴(yán)重的突發(fā)性膀胱痙攣行KUB檢查D-J管位置。

3.2.3 術(shù)后大出血的護(hù)理

主要由嚴(yán)重?fù)p傷輸尿管黏膜引起，另外D-J管異物刺激反應(yīng)，同時(shí)一些患者凝血功能異常，易并發(fā)術(shù)后出血，嚴(yán)重者大出血。在臨床護(hù)理上，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水或適當(dāng)增加輸液量，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時(shí)行膀胱沖洗;重點(diǎn)觀察患者面色、血壓、心率、體溫，尤其是動(dòng)態(tài)觀察尿量、尿液顏色及血尿與活動(dòng)的關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)尿液較紅或量較多時(shí)，囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?如尿液持續(xù)呈鮮紅色伴有面色蒼白、血壓下降、心率增快提示有大出血，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)理處理。同時(shí)，與患者家屬加強(qiáng)溝通及心理疏導(dǎo)，溫和、耐心、冷靜、客觀的解釋工作可以緩解家屬的焦躁情緒，取得信任，使醫(yī)療救治工作順利及時(shí)開展。

3.2.4 術(shù)后感染的護(hù)理

本組出現(xiàn)術(shù)后感染5例，1例結(jié)石殘留并術(shù)后感染，1例輸尿管穿孔并術(shù)后感染，其余3例為單純術(shù)后感染。其發(fā)生的原因主要是:①未發(fā)現(xiàn)或未控制術(shù)前已有的尿路感染;②術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高，形成的返流性感染;③術(shù)中輸尿管損傷，生理屏障破壞;④術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。因此對(duì)于術(shù)后臨床護(hù)理的要求是:術(shù)前及時(shí)執(zhí)行抗感染治療，告知患者及家屬保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生;術(shù)后重點(diǎn)觀察體溫變化，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，保持每天尿量＞2500ml;指導(dǎo)患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染;每天更換尿袋，保證導(dǎo)尿管通暢;每日沖洗膀胱，并嚴(yán)格無(wú)菌操作;注意觀察尿道口是否有膿性分泌物，以了解是否出現(xiàn)膀胱刺激征或腎盂腎炎癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生。